Подагра: как лечить?

Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.

08-06-23

Клинические варианты:

• Рецидивирующие вспышки воспалительного артрита
• Хроническая артропатия
• Накопление кристаллов уратов в виде тофатических отложений
• Мочекислый нефролитиаз
• Хроническая нефропатия

У большинства людей с гиперурикемией никогда не возникает клинической картины, связанного с отложением кристаллов уратов. Гиперурикемия ≠ подагра

Клинические стадии

1. Атаки
2. Межприступный период
3. Хронический подагрический артрит и тофусная подагра

Провоцирующие факторы:

Клиническая картина подагрической атаки:

1. Сильная боль, покраснение, повышение температуры тела, отек
2. Максимальная выраженность симптомов обычно в течение 12–24 часов.
3. Разрешение - несколько дней-несколько недель.
4. Атаки чаще всего ночью или ранним утром.
5. Не менее 80% начальных обострений затрагивают один сустав - чаще всего первый плюснефаланговый или коленный.
6. Воспаление, отек и покраснение распространяется за пределы сустава.
7. Нечастое поражение аксиальных суставов. При вовлечении чаще всего поясничный отдел позвоночника.

Поздние/повторные атаки:

Полиартикулярные атаки более характерны для поздних атак, чем для первых

У большинства нелеченных пациентов второй приступ возникает в течение 2х лет после первого

Риск повторных обострений выше у лиц с выраженной гиперурикемией на исходном уровне и с хроническим заболеванием почек.

Тофусная подагра:

Локализация тофусов: суставные кости и хрящи, сумки, мягкие ткани, сухожилия, связки и энтезы. Обычно безболезненны, могут истончать кожу, просвечиваясь белым/желтым цветом

Диагностика: клиника, обычной рентгенографии, другие методы визуализации более чувствительны для их обнаружения, включая ультразвуковое исследование, двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лабораторная диагностика:

Во время приступа подагры неспецифические изменения: нейтрофильный лейкоцитоз и/или повышение скорости оседания СОЭ, СРБ.

Наиболее точное время для оценки уровня уратов в сыворотке (и установления исходного значения) составляет две недели (по некоторым данным 4) или более после полного стихания приступа подагры. (пороговое значение 400 мкмоль/л)

Артроцентез пораженного сустава обязателен для всех пациентов с впервые возникшим острым моноартритом

Тофусы также можно аспирировать для анализа кристаллов с помощью поляризационной микроскопии. В суставной жидкости проводится подсчет и дифференциацию клеток, окрашивание по Граму, посев, а также микроскопический анализ на наличие кристаллов.

Инструментальная диагностика

1. УЗИ: ранняя диагностика у пациентов с гиперурикемией на доклинической стадии или контроль терапии
2. Рентгенография: на ранних стадиях без изменений, при установленном диагнозе выдавленные эрозии или литические участки с нависающими краями.
3. МРТ рутинно не назначается, используется для диф. диагностики

Лечение:

• Чем раньше начато лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы.
• Уратснижающую терапию не следует прерывать во время обострения

Терапия атаки:

Уратснижащая терапия:

Показания:

1. тофусная форма подагры с рентгенологическими признаками повреждения суставов, двумя и более обострениями в год
2. ХБП выше III стадии
3. сМК > 535 мкмоль/л или мочекаменной болезнью

Целевой уровень сМК менее 360 мкмоль/л

УСТ не назначается: 1) при первом приступе (есть исключения); 2) при выявлении бессимптомной гиперурикемии; 3) пациентам без тофусной формы заболевания или при редких (менее двух) вспышках подагры.

Стартовая доза 50–100 мг/сут аллопуринола

Самая часто используемая дозировка: 300 мг/сут, при недостижении целевого уровня необходимо титровать до 600–800 мг/сут. Запоздалое начало УСТ приводит к ускоренному отложению и тяжелому растворению кристаллов МУН

• сопутствующая противовоспалительная профилактика (например, колхицин, НПВП, преднизолон) в течение 3-6 месяцев

При неэффективности ингибитора ксантиноксидазы предпочтительно замена внутри группы (на фебуксостат) вместо добавления урикозурического агента.

Немедикаментозное лечение:

• ограничение употребления алкоголя
• ограничение потребления пуринов
• ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы
• снижение массы тела

Недостаточно данных для использования: вишни/экстракта вишни, молочного белка и витамина С.

​​Сопутствующая лекарственная терапия при подагре:

• Замена гидрохлоротиазида на альтернативный антигипертензивный препарат, когда это возможно.
• Выбор лозартана в качестве предпочтительного антигипертензивного препарата
• Отмена низких доз аспирина при возможности

Рекомендации врача

Это заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях и органах (в основном в суставах) солей мочевой кислоты, которые оказывают повреждающее действие. Для уточнения диагноза обычно советуют осмотр врача ревматолога в ближайшее время для решения вопроса о проведении дополнительных методов обследования и назначения лечения в период обострения и профилактического лечения. При обострении (когда в суставе возникает сильная боль, отечность, покраснение) обычно рекомендуют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, например, Ибупрофен 400 мг до 3 раз в день для уменьшения боли. Для профилактики острых приступов подагры ревматолог может рекомендовать постоянный прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, например, Аллопуринол. Кроме этого, обычно назначают диету с ограничением продуктов богатых пуринами, в том числе, красного мяса (говядина, телятина, свинина, баранина), а также алкоголя.

Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.

Для подтверждения диагноза обычно проводится комплекс обследований: не менее чем через две недели после подагрической атаки проводится тест на уровень мочевой кислоты. Золотым стандартом диагностики является пункция сустава и получения суставной жидкости, которую осматривают под микроскопом для выявления кристаллов мочевой кислоты. Для ранней диагностики поражения суставов может быть рекомендовано ультразвуковое исследование, для более поздней оценки изменений и активности заболевания в суставах обычно рекомендуется рентгенография.

Лечение обычно зависит от течения заболевания: во время приступа подагрической атаки обычно рекомендуются нестероидные противовоспалительные препататы (например, напроксен 500 мг 2 раза в сутки, не рекомендуется использовать аспирин) или колхицин (1.5 мг в первый день, затем 1.0 мг в последующие дни) до стихания атаки. При непереносимости вышеуказанных препаратов или при наличии противопоказаний могут быть рекомендованы глюкокортикостероиды (например, преднизолон в начальной дозе 30-40 мг до разрешения обострения). Чем раньше начинается лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы.

При наличии отложений кристаллов мочевой кислоты, повреждении суставов по данным рентгенографии или высоком уровне мочевой кислоты (выше 535 мкмоль/д) обычно используется уратснижающая терапия, направленная на снижение концентрации мочевой кислоты. Препаратом выбора обычно является аллопуринол, стартовая доза 50-100 мг/сут, однако возоможно ее увеличение до достижения целевых значений.

В качестве немедикаментозной терапии обычно рекомендуется: ограничение употребления алкоголя, ограничение потребления пуринов, ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, снижение массы тела. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся: все виды алкогольных напитков, некоторые виды рыбы, морепродуктов и моллюсков, в том числе анчоусы, сардины, сельдь, мидии, треска, морские гребешки, форель и пикша. Некоторые виды мяса, такие как бекон, индейка, телятина, оленина и мясные субпродукты, такие как печень.

Важная информация:

1. Накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах (мочевая кислота - продукт метаболизма пуринов, компонентов нуклеиновых кислот)
2. Критерий диагноза: кристаллы в суставной жидкости (аспирация при обострении)
3. Бессимптомная гиперурикемия не требует терапии
4. Терапия обострения: НПВС (Ибупрофен) снижают производство воспалительных цитокинов, Колхицин (парализует движение нейтрофилов) или кортикостероиды
5. Хронический подагрический артрит – эрозии суставов, тофусы
6. Нельзя начинать профилактическую терапию во время острого приступа
7. Профилактическая терапия первой линии – Аллопуринол (таблетки)
8. Аллопуринол тормозит фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту
9. Профилактическая терапия только если обострения частые, в почках образуются уратные камни или артрит переходит в хронический
10. Другие препараты для профилактики: фебуксостат (Аденурик), расбуриказа (Разурик), пробенецид
11. Побочные реакции: Аллопуринол – кожные реакции, Колхицин – диарея

По-простому, что происходит при подагре?

Бессимптомное накопление в крови мочевой кислоты до порогового значения. Оно всегда выше нормы, но у каждого своё. После превышения порогового значения мочевая кислота кристаллизуется и кристаллы падают вниз по сосудам под действием силы тяжести. В этот период развиваются симптомы артрита пораженного сустава. Артрит даже без лечения проходит дней за 10, а в крови уже снова бессимптомно накапливается мочевая кислота.
После нескольких лет, если не лечить, боль в суставах становится хронической, суставы забиваются кристаллами, кристаллы начинают откладываться в мягких тканях.
Это тот этап, на котором Вы находитесь. Нужно сделать рентген и посмотреть, нет ли подагрических тофусов в мягких тканях.
Гораздо информативнее рентгена будет МРТ.
Лечение делится на 2 этапа. Когда есть острые симптомы артрита применяют обычные противовоспалительные мази и таблетки. Когда болей нет, назначают Аллопуринол - это препарат для контроля уровня мочевой кислоты крови. Его дозу подбирают индивидуально в зависимости он уровня мочевой кислоты а анализах. Так же важна диета. Аллопуринол и диета позволяют контролировать ситуацию и поддерживать уровень мочевой кислоты крови в норме.
Иногда при строгой диете от Аллопуринола удается отказаться, в остальных случаях, принимают постоянно.

Какая диета при подагре

Целью диеты является максимальное снижение уровня мочевой кислоты в организме, что может быть достигнуто следующими способами:

• 1)ограничением количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мяса, рыбы);
• 2)введением продуктов, бедных пуриновыми основаниями (молока, круп);
• 3)введением достаточного количества жидкости;
• 4)уменьшением массы тела.

Главное правило — исключение из рациона продуктов, богатых пуринами.

К ним относятся:

торты и пирожные;консервы;орехи и бобовые культуры; сдоба; субпродукты; переработанные мясные продукты (колбаса, сосиски и так далее); жирные сорта рыбы; шоколад; острые, соленые, копченые, маринованные продукты; фастфуд; грибы; любой алкоголь, но особенно вино и пиво; какао, крепкий черный чай, кофе.
Диета при подагре построена на принципах здорового питания,пища должна быть разнообразной, сбалансированной.

Что можно употреблять при подагре:

диетические сорта мяса (кролик, курица, индейка); яйца (в небольшом количестве); кисломолочная продукция; растительные масла (оптимальным вариантом будут льняное и оливковое); морепродукты; макаронные изделия, крупы; нежирные сорта рыбы; свежие фрукты и овощи, которых нет в списке запрещенных продуктов; мармелад, пастила, зефир; конфеты без шоколада; сухофрукты (кроме изюма); мед.

Больным рекомендуется использовать продукты и блюда с низким содержанием пуринов или без таковых вообще. Перечень их подробно представлен в диете № 6 по Певзнеру.

Кулинарная обработка продуктов — только варка или на пару, т. к. при отваривании более 50 % пуринов переходит в бульон, пища используется в неизмельченном виде.

Для ускорения выведения из организма пуриновых оснований в диете важное значение придают питьевому режиму. Общее количество жидкости увеличивается до 2,5 литров в сутки (если нет противопоказаний со стороны сердечно- сосудистой системы). При наличии у больного подагрой мочекаменной болезни ему рекомендуют минеральные щелочные воды или питье с добавлением 4 г бикарбоната натрия на 1 литр воды. Ощелачиванию мочи способствует также преобладание в пище растительных белков над животными (1,5 : 1) и включение в диету цитрусовых.

Снижение массы тела рекомендуется всем больным с подагрой, и особенно с ожирением. Поскольку потребление избыточно калорийной пищи ведет к повышению уровня мочевой кислоты в плазме, то общее ежедневное ее потребление не должно превышать соответственно 30 ккал на 1 кг массы тела.

При этом уменьшение массы тела должно происходить постепенно примерно 1 кг в месяц, так как выраженная гипокалорийная диета, а тем более голодание, приводит к повышенному образованию кетоновых тел и вместе с ними к гиперурикемии.

Для этой цели используют гипокалорийные диеты и контрастные рационы с низким содержанием пуринов (творожно- кефирные — 400 г нежирного творога, 500 г кефира; молочные или кефирные — на сутки 1,2 литра молока или кефира; овощные — 1,5 кг овощей, любой набор, любая обработка; фруктовые — 1,5 кг яблок или апельсинов).

Снижение энергетической ценности осуществляется за счет резкого ограничения хлебобулочных изделий и сахара.