Как и для большинства заболеваний, к лечению боли в КПС лучше всего подходить комплексно — от начального консервативного лечения до более инвазивных процедур.
20-05-23
Как и для большинства заболеваний, к лечению боли в КПС лучше всего подходить комплексно — от начального консервативного лечения до более инвазивных процедур.
Исключение неврологических источников, таких как радикулопатия, и направление пациентов с ревматоидным артритом и спондилоартропатиями на консультацию к ревматологу для назначения лечения — важные первые шаги.
Множество способов лечения дисфункции КПС включают в себя назначение консервативной терапии и реабилитации, устранение психосоциальных факторов, дополнительные и альтернативные методы и интервенционные процедуры.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапевтические подходы к дисфункции КПС аналогичны лечению других скелетно-мышечных заболеваний. Пероральные анальгетики, такие как парацетамол, могут быть эффективны только для лечения боли.
Пероральные НПВС могут применяться для купирования острого воспадения, а также для устранения боли. НПВС и парацетамол иногда назначают в комбинации, чтобы уменьшить побочные эффекты и увеличить анальгезию.
Местное применение НПВС и лидокаина может вызвать некоторое облегчение, хотя не хватает контролируемых исследований, демонстрирующих клиническую эффективность.
В период острой фазы применяются мышечные релаксанты, бензодиазепины и иногда опиоиды короткого действия.
Однако опасения относительно зависимости, привыкания, множественных дополнительных побочных эффектов и отсутствия документированной долгосрочной эффективности ограничивают их применение.
Хроническая боль в КПС является сложной задачей для фармакотерапии, с минимальными данными, доступными в руководствах по лечению. Рекомендуются антидепрессанты (СИОЗСН, ТЦА), противоэпилептические препараты и антиаритмические средства, но они обычно считаются более эффективными при невропатической боли, чем при ноцицептивной боли.
Для медикаментозного лечения спондилоатропатий существует большее количество данных. Применимость этих данных к дисфункции КПС остается ограниченной из-за системных факторов, связанных со спондилоартропатиями, и показателей исходов, которые специфически не учитывают боль в КПС. В целом эти методы лечения редко применяются при дисфункции КПС без спондилоартропатического компонента, и они должны назначаться после консультации и/или направления к ревматологу.
Консервативное лечение
Консервативные методы лечения дисфункции КПС направлены на укрепление собственных мышц туловища и упражнения на растяжку с целью устранения биомеханического дефицита и повышения стабильности КПС.
Временная организация вариантов лечения может помочь максимально улучшить исходи, так как несколько авторов поддерживают трехфазный подход: острая фаза (1-3 дня после провоцирующего события), фаза восстановления (от 3 дней до 8 нед) и фаза поддерживающей терапии (>8 нед).
ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРУЮ ФАЗУ
Лечение в острой фазе лучше всего применять, когда специфический провоиирующий фактор идентифицируется в течение 1-3 дней. Как упоминалось ранее, боль в КПС часто связана с травмой или специфической активностью, которая вызывает симптомы.
Эти провоцирующие факторы обычно включают сжимающую осевую нагрузку и вращательные силы, такие как испытываемые пациентом в этом случае. Эти силы имеют особенно вредное действие, когда они повторяются, асимметричны и имеют высокую интенсивность, как это обычно происходит во многих видах спорта и физических упражнений.
Ограничение видов деятельности, требующих опоры на одну ногу, таких как бег, длительная ходьба, катание на коньках и степ-аэробика, помогает расслабить КПС в острой фазе.
Методы холодовой терапии и противовоспалительные препараты помогают смягчить острое воспаление, отек, боль и мышечные спазмы.
Решение проблем асимметрии мышечной силы и ригидности мыши с помощью мышечно-энергетических техник должно начинаться как можно раньше во время безболезненных промежутков. Следует соблюдать осторожность при использовании этих методов мобилизации у беременной пациентки из-за гипермобильности, связанной с гормонально-индуцированной слабостью связок. Пациент готов перейти к фазе восстановления, как только будет достигнут адекватный контроль боли.
ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
Направление лечения в фазу восстановления — реабилитация и коррекция биомеханического дефицита.
Предрасполагающие факторы, такие как разница длины ног и нарушения походки, должны быть исправлены. Мышечные дисбалансы, которые влияют на подвижность газового кольца и КПС, должны быть устранены с помощью силовых тренировок с отягощениями и упражнении на растяжку.
К этим мышцам относится мышца, выпрямляющая позвоночник, подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра, отводящие мышцы бедра, включая напрягатель широкой фасции бедра, отводяшие мышцы бедра, квадратные мышцы поясницы и глубокие наружные ротаторы бедра, включая внутреннюю запирательную мышцу и грушевидную мышцу.
После восстановления длины и эластичности мышц силовые тренировки добавляются в схему лечения. Упражнения в замкнутой кинетической цепи предпочтительнее на ранних стадиях с переходом по мере улучшения состояния на многоплоскостные упражнения. Данные об использовании ортезов, таких как поддерживающий пояс для КП зоны, неоднозначны, и некоторые патолого-анатомические исследования сообщают об уменьшении ротации КПС, но не демонстрируют явного улучшения у женщин в околородовом периоде.
Клиническая польза может также быть связана с проприоцептивной обратной связью, стимулирующей правильную биомеханику. Пояс должен быть закреплен поперек основания крестца сзади и ниже передней верхней подвздошной ости спереди.
Его следует носить как минимум при ходьбе и работе в положении стоя; были опубликованы некоторые дополнительные клинические эффекты при его ношении во время работы в положении сидя функциональные и анатомические различия длины конечностей могут быть устранены с помощью подъема пятки; тем не менее следует соблюдать осторожность при коррекции функциональной разницы длины ног после фазы восстановления, потому что эти дефициты должны быть устранены в долгосрочной перспективе путем упражнений для восстановления мышечного баланса.
Пациент готов перейти к фазе подцерживающей терапии после того, как боль, воспаление и функииональная суставная и миофасциальная дисфункция уменьшатся и будет продемонстрировано возвращение к 75% силы и эластичности мышц до травмы. На этой стадии нормальная повседневная деятельность, включая ходьбу, не должна обострять симптомы.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАДИИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Основное внимание на стадии поддерживающей терапии уделяется переобучению нескольких групп мышц для скоординированной работы с целью поддержания правильной биомеханики и профилактики повторных травм. Это достигается за счет стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника, проприоцептивного нейромышечного переобучения, плиометрики, физических упражнении и спортивных тренировок.
Стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника важна для передачи нагрузки на таз и КПС и может быть улучшена за счет упражнений для укрепления мышц туловища и развития координаиии движений. Внутренние мышцы туловища включают поперечную мышцу живота, глубокие волокна многораздельной мышцы, диафрагму и мышцу, поднимающую задний проход.
К наружным мышцам туловища относятся косые мышцы живота, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая позвоночник, двуглавая мышца бедра, приводящие и отводящие мышцы бедра, а также большая, средняя и малая ягодичная мышцы. В функциональном тазе внутренние мышцы туловища активируются до начала движения, чтобы стабилизировать тазовое кольцо для переноса нагрузки.
Наружные мышцы туловища активируются вторично для дальнейшего усиления стабилизации. При разработке стратегий двигательной активности, включающих упражнения дая укрепления мышц туловища и развития координации движений, следует делать упор на активацию внутренних и наружных мышц туловища, что ограничивает силы сдвига, которые провоцируют и обостряют дисфункцию КПС.
Соответствующие эргономические стратегии для дома, досуга и работы необходимы для поддержания нормальной биомеханики таза и КПС.
Возврат к игровой и полной активности должен выполняться под тщательным мониторингом, когда пациент не будет иметь болевых симптомов без медикаментозного лечения. Упражнения для восстановления мышечного баланса, упражнения на растяжку и силовые упражнения, выполняемые на трех этапах консервативного лечения, должны быть продолжены для профилактики повторных травм. Большинство пациентов с дисфункцией КПС получат клиническую пользу от консервативного лечения, при этом одно исследование сообщило о функциональном улучшении у 95% пациентов после ЛФК во время последующего наблюдения через 2 года.
Мануальная терапия
Появляется все больше доказательств того, что манипуляционные техники, включая мануальную терапию, остеопатическое мануальное лечение и хиропрактику, уменьшают боль в суставах и улучшают функционирование. Специфические техники и методологии различаются, но обычно подразделяются на две категории: неимпульсная и импульсная терапия. Неимпульсные методы лечения включают низкоскоростные методы с низкой амплитудой, такие как терапия по триггерным точкам и мышечно-энергетические техники.
Импульсные методы включают высокоскоростные и высокоэффективные низкоамплитудные толчковые манипуляции в поясничном отделе позвоночника и КПС.
Подавляющее большинство данных, поддерживающих манипуляции в суставах, фокусируется на импульсной терапии. Нейрофизиологические исследования показали, что положительный эффект от импульсньк манипуляций с суставами является следствием воздействия стрессовых сил на периартикулярные структуры, которые активируют высокопороговые мышечные и суставные механорецепторы.
Это в свою очередь приводит к расслаблению мышц после манипуляции и рефлекторному торможению болевых рецепторов на сегментарном уровне.
Улучшение мышечного тонуса после манипуляций бьио продемонстрировано в подколенных сухожилиях, четырехглавой мышце и мышцах живота. Дополнительные исследования связывают клинические эффекты с коррекцией костной асимметрии.
Существуют различия в клинических эффектах после кор рекции костной асимметрии. В одном исследовании использовался рентгеновский стереофотограмметрический анализ, и бьи сделан вывод о том, что манипуляции не влияли на положение КПС.
Частота и продолжительность лечения варьируются от исследования к исследованию; импульсная терапия, как правило, применяется три раза в неделю в течение 2-5 нед. У большинства пациентов отмечается улучшение боли и функционирования, сохраняющееся от 2 нед до 2 лет поеле вмешательства.
Несмотря на противоречивые и неподтвержденные данные, благоприятный профиль соотношения «польза/риск» для неинвазивных манипуляций, выполняемых квалифицированными специалистами. делает это лечение жизнеспособной альтернативой в лечении дисфункции КПС.
Экстра- и интраартикулярные инъекции стероидов
Ноцицептивная иннервация в капсуле КПС, окружающих связках и субхондральной кости была подтверждена гистологически. Интраартикулярные инъекции — это инъекции местного анестетика и стероида в истинную диартродиальную нижнюю часть сустава, тогда как экстраартикулярные инъекции обычно делают в окружаюшие КПС суставные связки.
Сравнительные исследования предполагают более высокую эффективность экстраартикулярных или комбинированных экстра- и интраартикулярных инъекций стероидов, чем интраартикулярных инъекций в виде монотерапии. Хотя данных для интраартикулярных инъекций меньше, чем данных аля экстраартикулярных инъекций, они все же прогнозируют их эффективность.
Радиочастотная денервация
Нейромодуляция
Считается, что ССМ и периферических нервов более эффективна при невропатической боли, чем при ноцицептивной боли. Данные, подцерживающие нейромодуляцию при боли в КПС, в настоящее время включают только отчеты о применении, при этом один исследователь сообщил о хороших исходах при стимуляции S3, а другой сообщил о клинической эффективности стимуляции S1.
Хирургические вмешательства
В большинстве случаев хирургическое вмешательство считается методом выбора для тех пациентов, чьи симптомы не поддаются более консервативному лечению. Большинство исследований, оценивающих хирургическое лечение, включают спондилодез КПС. В популяции пациентов, перенесших перелом со смещением, исследования включают относительно небольшую когорту пациентов и не детализируют клинические и функцианальные исходы.
Исследования, оценивающие вмешательства при нетравматической боли в КПС, включают немного большие группы пациентов и предоставляют более достоверные показатели исходов; однако результаты не обязательно обнадеживают: 50-82% пациентов указывают на отсугствие эффекта и/или неудовлетворенность и высокие показатели повторной операции.
Возможные проблемы для этих исследований включают в себя несовместимые критерии включения и технические трудности, связанные с выполнением спондилодеза в КПС. План хирургического исследования часто подвергается сомнению из-за искажающих факторов, таких как неспособность ослепления пациентов и различий в оперативной технике. Принимая во внимание, что хирургическая операция имеет абсолютные показания при переломах или вывихах КПС, ее применимость при дегенеративном заболевании КПС выглядит менее оправданной и лучше всего подходит для резистентных случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Боль в КПС — недооцененный источник БНЧС, который имеют от 13 до 32% людей с хронической БНЧС. Предрасполагающие факторы для боли в КПС включают истинное и кажущееся укорочение конечности, нарушение походки, сколиоз, ранее перенесенные операции на позвоночнике, курение, плохое физическое состояние, положительный семейный анамнез, воспалительный артрит, пожилой возраст и беременность.
По сравнению с фасетогенной и дискогенной БНЧС, пациенты с болью в КПС чаще сообщают о специфических провоцирующих факторах и испытывают одностороннюю боль ниже L5, которая усиливается при изменении положения тела, например при подъеме из сидячего положения. Частично из-за их распространенности и гетерогенности паттерны отраженной боли в КПС чрезвычайно вариабельны и часто включают иррадиаиию боли в ягодицы или заднебоковую часть бедра, а иногда даже в голень.
Хотя данные объективного обследования или анамнеза не могут точно идентифицировать болезненный КПС, исследования предполагают, что батарея из трех или более провокационных тестов является хорошим индикатором патологии КПС и может прогнозировать ответ на диагностические блокады w» дальнейшего подтверждения диагноза.
Лечение боли в КПС должно назначаться многопрофильной бригадой и быть комплексным: от консервативного лечения до более инвазивных процедур.
Существует множество методов лечения, включая кон серватйвную терапию и реабилитацию (изменение двигательных стереотипов, фармакотерапия, физиотерапия и ЛФК), устранение психосоциальных факторов (расстройства настроения, стрессовые факторы, связанные с работой и семьей), назначение дополнительных и альтернативных методов лечения (мануальная терапия, пролотерапия), и минимально инвазивные интервенционные процедуры (экстра- и интраартикулярные инъекнии кортикостероидов, РЧА нерва).
Наконец, хирургический спондилодез КПС является методом, который может рассматриваться для ослабления симптомов, резистентных к менее инвазивному лечению.
Алгоритм лечения дисфункции крестцово-подвздошного сочленения
- Консервативная терапия и реабилитация
- Изменение двигательных стереотипов.
- Фармакотерапия.
- ЛФК и физиотерапия.
- Психосоциальные факторы
- Расстройства настроения (аффективные расстройства). Стресс-факторы, связанные с работой и семьей.
- Комплементарная и альтернативная медицина
- Манипуляции.
- Пролотерапия.
- Интервенционные процедуры
- Экстра-и интраартикулярные инъекции стероидов.
- РЧА нерва.
- Нейромодуляция.
- Спондилодез крестцово-лодвздошиого сочленения (КПС) После направления в междисциплинарную клинику болей в спине для дальнейшего обследования и лечения проводится диагностическая инъекция в КПС.
(921)
