Лечение онкологии костей: тактика и показания к сохранным операциям длинных трубчатых костей

По мнению онкологов, при хирургическолл лечении злокачественных опухолей костей должны соблюдаться принципы радикальности и абластичности, с учетом возможности сохранения конечности без нарушения ее функции.

15-03-23

В связи с большим разнообразием форм первичных опухолей костей необходимо дифференцированно подходить к выбору адекватного метода лечения с учетом гистологического строения опухоли, ее биологических свойств, локализации и возраста. 

В настоящее время для лечения первичных опухолей костей прилленяются хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения, также их комбинация. 

Однако, в большинстве случаев хирургический метод является основным, а при лечении доброкачественных опухолей, единственным. 

По мнению онкологов, при хирургическолл лечении злокачественных опухолей костей должны соблюдаться принципы радикальности и абластичности, с учетом возможности сохранения конечности без нарушения ее функции. 

В связи с вышеуказанными принципами в хирургическом лечении злокачественных опухолей костей применяются два вида радикального вмешательства: 

• 1) ампутации и экзартикуляции; 
• 2) сохранные операции. 

Сохранные операции при опухолях костей - это операции краевые, сегментарные и расширенные резекции. 

Сохранные операции - оперативные вмешательства сохраняющие конечности. 

Они должны быть радикальными и адекватными с учетом принципов абластики, футлярности, зональности. 

Однако, выполнение хирургического вмешательства того или иного объема (в основном сегментарной резекции, резекции суставного конца) по поводу опухоли длинной трубчатой кости, еще не решает проблему излечения больного. 

Излечение может считаться состоявшимся лишь после полной функциональной реабилитации больного. А это может быть достигнуто только посредством адекватного замещения дефекта кости, образовавшегося в результате резекции. 

Для замещения дефектов кости применяют различные методики - аллопластику, аутопластику с элементами микрохирургии, эндопротезирование, каждая из которых имеет свои строгие показания, ограничения и присущие им осложнения. 

Аллопластика из-за большого числа осложнений применяется крайне редко. 

Аутотрансплантатом даже с элементами микрохирургической техники, заместить значительный дефект длинной трубчатой кости нижней конечности очень сложно, а в большинстве случаях и невозможно. 

При этом реабилитационный период после этих операций затягивается на длительный срок. 

В настоящее время в онкоортопедии широко применяется эндопротезирование. 

Метод позволяет замещать значительные дефекты кости, восстанавливать опорную и двигательную функции оперированной конечности. 

Однако этот метод имеет свои четкие показания и не во всех случаях может быть применен. Большие сложности возникают при применении его у детей с незавершенным формированием скелета. 

Применение удлиняющихся эндопротезов и реэндопротезирование не позволяет полностью решить проблему отставания роста оперированной конечности по отношению со здоровой. 

Также сложно применить эндопротезирование при локализации опухоли вдиафизе и дистальном отделе большеберцовой кости. 

Новые возможности замещения обширных костных дефектов появились в связи с внедрением в клиническую практику чрескостного компрессионнодистракционного остеосинтеза по Илизарову. 

Им и его школой было доказано, что дозированное растяжение живых тканей возбуждает и подцерживает активную регенерацию и рост тканевых структур. На этой основе была получена возможность управлять ростом тканей, разработать способы замещения дефектов костей, мышц, кожи «без их трансплантации и даже бескровно». 

Метод получил распространение в травматологии и ортопедии и мало известен в онкологии. 

Основой материала являются данные клинического наблюдения 84 больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей (доброкачественные опухоли - 54, злокачественные опухоли - 30). 

Всем пациентам выполнялись сохранно-восстановительные операции с применением для замещения операционного дефекта кости компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова. 

Для решения вопроса о лечебной тактике, показаниях и противопоказаниях к выполнению различных вариантов сохранных операций и выборе оптимального объема и вида оперативного вмешательства учитывали следующие показатели: 

а) морфологическое строение опухоли; 

б) степень анаплазии; 

в) локализацию опухоли; 

г) размер опухоли; 

д) длительность заболевания; 

е) планируемый вид предоперационного и послеоперационного лечения; 

ж) степень лечебного патоморфоза опухоли (у пациентов, перенесших перед операцией химиотерапию), а также такие общие факторы, как пол и возраст.  

При медленном пристеночном росте доброкачественной опухоли выполняли краевую резекцию кости. 

При злокачественной опухоли и центральном расположении доброкачественной с поражением более 2/3 окружности кости предусматривали сегментарную резекцию. 

При злокачественных опухолях дополнительно назначали проведение предоперационной и адьювантной химиотерапии с индивидуальным подбором дозировки и схемы лечения (неоадьювантная химиотерапия). 

Предоперационная подготовка проводилась по схеме общепринятой в онкологии и хирургии.