РЧД задних ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих фасеточные суставы, применяется с 1970-х гг. для лечения боли в позвоночнике.
20-05-23
РЧД задних ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих фасеточные суставы, применяется с 1970-х гг. для лечения боли в позвоночнике.
Для лечения боли РЧД применяется более 10 лет с закономерно положительными результатами.
Исследования показывают, что лучшими кандидатами для денервации являются пациенты с опытом эффективного краткосрочного облегчения при блокаде фасетовного сустава и пациенты с болью, возникающей в задней части сустава, потому что эти нервы наиболее подвержены поражению.
Одно исследование, оценивающее РЧД, показало, что многочисленные блокады латеральных ветвей подавляют ощущаемую боль от зондирования связок в 70% случаев; однако 86% этих людей сохранили способность воспринимать растяжение капсулы.
Эти данные свидетельствуют о том, что РЧД латеральных ветвей может быть более эффективной для облегчения экстраартикулярной боли в КПС, чем интраартикулярной боли.
Таким образом, это также говорит о том, что блокады латеральных ветвей и/или экстраартикулярные блокады могут лучше прогнозировать положительный ответ на РЧД, чем внугрисуставные блокады, хотя это утверждение не подвергалось критической оценке.
Оптимальный отбор пациентов имеет важное значение для успеха РЧД.
Факторы, приводящие к плохому ответу на инвазивные методы лечения, можно разделить на три основные категории: плохой отбор пациентов, неточный диагноз и технические неудачи лечения.
Немногие исследования специально изучали факторы, влияющие на эффективность РЧД КПС.
В некоторых исследованиях была обнаружена связь между более высоким бременем болезни (более высокая оценка по шкале боли перед процедурой, регулярное употребдение опиоидов) и более старшим возрастом при неэффективности РЧД.
Правдоподобным объяснением более высоких показателей эффективности у более молодых пациентов является то, что у них с большей вероятностью присутствует экстраартикулярная патология КПС (т.е. связки), с генерирующими боль структурами, иннервируемыми латеральными ветвями, разрушаемыми при РЧД.
Факторы, приводящие к плохому ответу на радиочастотную денервацию
- Терапия высокими дозами опиоидов.
- Пожилой возраст.
- Сопутствующее психическое заболевание.
- Неправильный диагноз
- Ложноположительная блокада.
- Вентральная или интраартикулярная боль в КПС.
- Сопутствующие генераторы боли.
- Технические неудачи.
- Плохая локализация очага поражения.
- Осложнения процедуры.
Стандартная радиочастотная денервация
Во время стандартной РЧД тепло, генерируемое переменным током высокой частоты, используется для денервации. РЧ зонд под рентгеноскопическим контролем направляется к предполагаемой локализации латеральных ветвей, обычно латерально от фораминального отверстия S1, S2 и S3, и проводится РЧА.
Многочисленные неконтролируемые исследования сообщили об отличных показателях эффективности при использовании стандартной РЧД. Однако не было опубликовано никаких контролируемых исследований, оценивающих стандартную РЧД.
Основное ограничение стандартной РЧД состоит в том, что поражения имеют меньший размер (приблизительно 3-4 мм в диаметре); это приводит к более высокой вероятности пропуска входа ноцицептивной импульсации латеральных ветвей, который невозможно определить с помощью визуализирующих исследований; также это связано с вариантами анатомического строения.
В результате необходимо создать несколько повреждений вокруг каждого отверстия, чтобы адекватно прервать вход ноцицептивной импульсации. Обычно применяется местный анестетик, и бьио показано, что он увеличивает диаметр повреждения примерно на 50%, вероятно, изза усиления модуляции жидкости.
Местный анестетик также обладает дополнительной эффективностью в уменьшении боли, связанной с процедурой.
Радиочастотная денервация с помощью биполярного устройства
При РЧД с помощью биполярного устройства используется второй электрод в непосредственной близости от первого. Это позволяет току течь между двумя электродами, создавая непрерывное повреждение в виде полосы.
Исследования показывают, что оптимальные поражения возникают, когда электроды расположены на расстоянии 6-24 мм друг от друга.
РЧД с помощью биполярного устройства привлекательна своей способностью максимизировать размер поражения и теоретически прерывать любой вход ноцицептивной импульсации без необходимости создания множественных изолированных поражений, как при стандартной РЧД.
Холодовая радиочастотная денервация
Холодовая РЧА является более новой техникой по сравнению со стандартной РЧД, она была адаптирована из методик, применяемых для лечения опухолей и сердечной аритмии.
Главной отличительной особенностью холодовой РЧ терапии является использование электродов большого диаметра с внутренним охлаждением для создания поражений.
Электроды с ирригационным охлаждением позволяют тканям-мишеням медленно нагреваться до нейроабляционных температур, минимизируя при этом повышение температуры и сопутствующее повреждение соседних тканей. Таким образом, этот метод способствует большему расширению поражения со значительным увеличением диаметра, глубиной и площадью поражения, что увеличивает вероятность успеха нейротомии и разрешения боли.
Недостатки холодовой РЧА включают высокую стоимость, более длительное время повреждения и больший размер электрода (и, следовательно, повышенный риск кровотечения, повреждения нерва и боли, связанной с процедурой). При поражениях большего размера чаще повреждаются проксимальные, поверхностные ветви, что приводит к более высокой заболеваемости кожными парестезиями.
Многочисленные исследования, в том числе два плацебо-контролируемых исследования, показали клиническую эффективность холодовой абляции, причем положительные результаты были зарегистрированы у 47—64% людей, продолжаясь до 9 мес. В двух исследованиях, сравнивающих холодовую и стандартную РЧА, сообщались противоречивые результаты, одно исследование показало лучшие результаты с холодовой РЧА, а другое — отсутствие значительного преимущества холодовой РЧА по сравнению со стандартной.
Эти исследования имели недостатки: отсутствие рандомизации, стандартизации пациентов и методик, а также ослепления персонала.
Осложнения радиочастотной денервации
Тяжелые осложнения при РЧД являются редким явлением. Послеоперационное онемение и покалывание встречаются у 20% людей и, предположительно, связаны с повреждением чувствительных кожных ветвей.
Как правило, это состояние не является мучительным для большинства пациентов.
Одно исследование подтвердило снижение распространенности невритов при профилактическом введении стероидов во время денервации фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника, хотя это официально не изучалось для боли в КПС.
Кровотечение и инфекция являются редкими осложнениями, связанными с любой чрескожной процедурой.
Неправильная установка электродов может привести к повреждению крестцовых спинномозговых нервов, что вызывает недержание кала или мочи, сексуальную дисфункцию, ухудшение боли или слабость нижних конечностей.
