Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Невропатия локтевого нерва: в чем причины, какие симптомы, как лечить?

Причин, вызывающих это состояние, довольно много. На руке по ходу локтевого нерва есть места, в которых он наиболее часто подвергается сдавлению

22-04-23

Причина: синдром кубитального канала/компрессия локтевого нерва в канале Гийона. Беспокоит чаще в дневные часы, иногда может сопровождаться болевым синдромом в области локтевого сустава. Провоцируется длительным нахождением в согнутом в локтевом суставе положении. Диагностируется по данным ЭНМГ и УЗИ нерва.

При наличии только онемения и отсутствии мышечной слабости и гипотрофии мышц кисти лечение консервативное: шинирование не менее, чем на 3 месяца. По некоторым данным допускается использование ГКС периневрально. При болевом синдроме можно использовать НПВП. При гипотрофии мышц кисти, а также выявлении мышечной слабости, консультация кистевого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Дифдиагноз: с БАС - при данном заболевании НИКОГДА не будет онемения, тк поражаются только мотонейроны; синдромом Льюиса –Самнера ( вариант ХВДП); наследственной нейропатией со склонность к параличам от сдавления (рецидивирующие нейропатии с проявлением онемения и слабости, которые могут самостоятельно регрессировать либо сохранением некоторого моторного дефицита)- генетическое исследование делеция PMP22

Невропатия локтевого нерва - это поражение, в результате которого нарушается функция локтевого нерва, что сказывается на чувствительнести в области кисти и становится причиной снижения силы отдельных мышц кисти.

Причин, вызывающих это состояние, довольно много. На руке по ходу локтевого нерва есть места, в которых он наиболее часто подвергается сдавлению.

Компрессия в этих участках имеет даже отдельные названия: синдром кубитального канала, синдром канала Гийона. Для каждого из них характерны свои клинические особенности, но все они относятся к разряду невропатии локтевого нерва.

Анатомия локтевого нерва

Локтевой нерв является длинным нервом плечевого сплетения.

В его составе следуют волокна CVII-CVIII (7-го и 8-го шейных) корешков, которые выходят из спинного мозга. На руку нерв попадает из подмышечной ямки, затем прободает медиальную межмышечную перегородку посередине плеча, ложится в костно-фиброзный канал, образованный внутренним надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и надмыщелковой связкой, сухожилием локтевого сгибателя запястья.

Этот канал называют кубитальным (канал Муше). В этом месте нерв располагается довольно поверхностно и в то же время близко к костным образованиям.

Данное обстоятельство обусловливает высокую частоту сдавления нервных волокон в этом месте. Каждый, кто хотя бы раз ударялся локтем, ощутил на себе эту особенность поверхностного расположения локтевого нерва.

После выхода из канала локтевой нерв следует между мышцами предплечья (одновременно отдавая часть веточек к мышцам). На границе нижней и средней трети предплечья нерв делится на тыльную ветвь кисти (которая иннервирует кожу тыльной части IV, V и локтевой части III пальцев кисти) и ладонную ветвь, которая переходит с предплечья на кисть через канал Гийона.

Канал Гийона образован небольшими косточками кисти, ладонной связкой запястья. В этом месте локтевой нерв также часто подвергается сдавлению. Ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы кисти и кожу ладонной поверхности V, локтевой половины IV пальца киста.

Знание топографических особенностей хода нерва помогает в диагностике его поражений.

Например, если выявляется слабость мышц, иннервируемых локтевым нервом, в области кисти и предплечья, это означает, что уровень поражения нерва располагается выше средней трети предплечья, а если слабость мышц выявляется только в области пальцев кисти, это поражение на уровне канала Гийона.

В чем причины невропатии локтевого нерва?

Локтевой нерв может повреждаться при:

• Переломах, вывихах костей плеча, предплечья и кисти.
• Сдавлении в области фиброзно-костных каналов (кубитального и Гийона).
• Наиболее часто локтевой нерв повреждается именно при сдавлении. Сдавление нерва не обязательно должно быть острым, внезапным.
• Напротив, чаще оно развивается медленно, в реэультате длительного воздействия травмирующего фактора.

В области кубитального канала сдавление провоцируют:

• Часто повторяющиеся сгибательные движения в локтевом суставе.
• Работа, связанная с опорой локтей о станок, письменный стол, верстак.
• Привычка водителей выставлять согнутую руку в окно, опираясь локтем на его край.
• Привычка долго разговаривать по телефону, оперев руку на стол локтем.

Длительные внутривенные инфузии, когда рука сказывается на значительный промежуток времени зафиксированной в разогнутом положении (а нерв подвергается сдавлению). Такое возможно только у тяжелых больных, которым практически непрерывно проводят инфузионную терапию.

Сдавление локтевого нерва в области канала

Гийона носит название локтевого синдрома запястья. Это состояние провоцируют:

Регулярная работа с инструментом (отвертки, плоскогубцы, щипцы, вибрирующие инструменты, в том числе отбойные молотки, и т.д.), в связи с профессией. Конечно, от эпизодического использования плоскогубцев или отвертки поражение локтевого нерва не возникнет. Возможно сдавление нерва в этом участке и у скрипачей.

Постоянное использование трости.

Частая езда на велосипеде или мотоцикле (при профессиональных занятиях спортом с использованием этих транспортных средств).

Кроме этих причин, невропатия локтевого нерва может возникнуть при сдавлении нерва опухолью, аневризмой рядом расположенного сосуда, увеличенными лимфатическими узлами, артрозе (или артрите) локтевого сустава или суставов запястья.

Клиническая картина

При поражении нерва в первую очередь нарушаются его функции, то есть появляются чувствительные (в том числе болевые) и двигательные (связанные с силой мышц) проблемы.

Чувствительные расстройства возникают первыми, а снижение мышечной силы развивается при продолжающемся сдавлении нерва. При переломах, вывихах и других «острых» причинах невропатии локтевого нерва чувствительные и двигательные нарушения возникают одновременно.

Синдром кубитального канала

Симптомами, свидетельствующими о поражении локтевого нерва в этой области, являются:

• Боли в области локтевой ямки (внутренняя поверхность локтевого сустава), которые распространяются на предплечье, IV и V пальцы (как ладонная часть, так и тыльная), на локтевой край кисти (прилежащий к мизинцу). В этих же областях могут возникать парестезии: ощущения покалывания, ползания мурашек, жжения, подергивания и т. д. Поначалу боли периодические, усиливаются в ночное время, провоцируются движениями в локтевом суставе (больше при сгибании). Постепенно боли начинают беспокоить постоянно и усиливаются по интенсивности от неприятных ощущений до весьма выраженных болей.
• Снижение чувствительности по локтевому краю кисти, в области мизинца и безымянного пальца. Есть одна особенность - самой первой чувствительность меняется в области мизинца.
• Несколько позже (по сравнению с расстройствами чувствительности) возникают двигательные нарушения. Мышечная слабость проявляется затруднением сгибания и отведения кисти в локтевую сторону, нарушением сгибания мизинца и безымянно го пальца, при попытке сжать кисть в кулак IV и V пальцы не прижимаются к ладони.

Если ладонь положить на стол и попытаться как бы поцарапать мизинцем по столу, в случае невропатии локтевого нерва это не удастся сделать. Пальцы невозможно свести и развести в стороны.

При длительном существовании сдавления локтевого нерва развиваются атрофии мышц кисти. Кисть худеет, четче выступают кости, западают межпальцевые промежутки. При этом остальная часть руки и противоположная кисть выглядят совершенно нормальными.

Кисть приобретает вид «когтистой», «птичьей» (за счет превалирования функции других нервов руки, которые не поражены).

Синдром канала Гийона (локтевой синдром запястья)

Симптомы этого патологического состояния во многом сходны с синдромом кубитального канала. Однако есть и ряд нюансов, позволяющих различить уровни поражения.

Локтевой синдром запястья проявляет себя так:

• Расстройства чувствительности - боли и парестезии области лучезапястного сустава, ладонной поверхности локтевого края кисти и ладонной поверхности мизинца и безымянного пальца. Тыльная часть кисти таких ощущений не испытывает (что отличает этот синдром от синдрома кубитального канала). И боли, и парестезии усиливаются по ночам и при движениях кистью.
• Снижение чувствительности в области ладонной поверхности мизинца и безымянного пальца. На тыльной поверхности этих пальцев чувствительность не утрачивается (что тоже является отличием).
• Двигательные нарушения - слабость сгибания IV и V пальцев, их нельзя полностью прижать к ладони, затруднение разведения и сведения пальцев, не получается привести большой палец к ладони.
• Кисть может приобретать «когтистую» («птичью») форму.
• При длительности процесса развиваются мышечные атрофии, кисть худеет.

Сдавлению в канале Гийона могут подвергаться отдельные волокна локтевого нерва. И тогда симптомы могут возникать изолированно: либо только чувствительные нарушения, либо только двигательные.

При отсутствии медицинской помощи неизбежно сдавлению начинает подвергаться весь нерв, и тогда признаки будут смешанными.

Существует диагностический прием, который работает независимо от места сдавления локтевого нерва. Этот прием заключается в поколачивании (неврологическим молоточком), легком постукивании чем-либо того места, где, предположительно, нерв подвергается сдавлению. И в результате возникают вышеизложенные чувствительные симптомы.

То есть, если слегка постучать по внутренней поверхности локтевого сустава, можно вызвать боли и парестезии в зоне его иннервации. Такой прием подтверждает наличие невропатии локтевого нерва.

Диагностика

Для установления диагноза невропатии локтевого нерва необходимо провести неврологический осмотр с пробой поколачивания.

Весьма информативна электронейромиография, которая позволяет определить уровень поражения нервных волокон и даже отдифференцировать при необходимости поражение локтевого нерва от поражения нервных корешков, формирующих его ствол (поражение корешков возникает в области выхода их из спинного мозга и позвоночных отверстий, хотя клинические симптомы могут напоминать невропатию локтевого нерва).

Подход к лечению невропатии локтевого нерва определяется в первую очередь причиной ее возникновения.

Если заболевание возникло в результате перелома костей руки с травматическим повреждением волокон нерва, возможно, сразу понадобится оперативное вмешательство для восстановления целостности нерва.

Если же причина кроется в длительном и постепенном сдавлении локтевого нерва, вначале прибегают к консервативным способам лечения и только в случае их неэффективности проводят хирургическое лечение.

Курс лечения. Рекомендации невролога

Основное лечение туннельного синдрома - это блокады с кортикостероидами (дексаметазон, дипроспан) в область анатомически узкого канала и ношение специального ортеза.

Остальные препараты играют вспомогательную роль.

Можно сделать 5 блокад с дексаметазоном и новокаином, носить ортез.

- Пентоксифиллин 100 мг по 2 таб 3 раза в день - 2 недели, затем по 1 таб 3 раза в день - 2 недели.

- Мильгамма 2 мл внутримышечно 1 раз в день - 10 дней, затем перейти после уколов на мильгамма композитум по 1 драже 2 раза в день - 1 месяц.

- Тиогамма 600мг - 1 флакон растворяют в 250 мл физ раствора (заворачивают в фольгу так как солнечный свет разрушает вещество) и капать внутривенно в течение не менее 30 минут - курс 10 дней, затем перейти на таблетированную форму - Тиогамма 600 мг 1 таб утром натощак - 1 месяц.

- Аксамон (нейромедин) 20 мг по 1 таб 3 раза в день - 1 месяц.

При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Если выраженная слабость мышц, то проконсультироваться с нейрохирургом стоит в ближайшее время.