Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Лечение боли в стопах | travmakab.ru

Метатарзалгия

Характерны боли при ходьбе и болезненность при пальпации. Диагностика клиническая; в некоторых случаях требуются дополнительные исследования для исключения инфекций или системных заболеваний (например, ревматоидный артрит, псориатический артрит). Лечение включает ношение ортопедической обуви, в некоторых случаях – выполнение местных инъекций, реже хирургических вмешательств.

Резкая, простреливающая боль в стопе

Несколько лет беспокоит следующая проблема: возникает резкая, простреливающая боль в ступне в районе между средним и безымянным пальцем правой ноги (с той стороны, где нога касается земли). Эта боль появляется, как правило, когда играю в футбол. Например, если оступиться или резко сменить направление движения.

Вальгусные стопы

Главное уделять этому достаточно времени 1-2 раза в день, ежедневно по 15-20 минут. Время можно и больше, главное-избегать переутомления ребенка. Упражнений очень много, самое главное, что бы нравилось крохе и он их выполнял.

Болезнь Шинца

Симптомы: хромал, жаловался на подошву стопы. Делали рентген и УЗИ стоп, анализы на ревмопробы (отр). 

Нарушение осанки + сколиоз + плоская стопа

Очень сильно сутулится, иногда головные боли, дистрофия массы тела.  Ходит в бассейн, почти каждый день делаем зарядку (упражнения на укрепление мышц тела, подтягивание, отжимание), но прогресса нет. Мышцы очень слабые. 

Шишка на тыле стопы

На обоих стопах на внешней стороне, как-будто бы выпирают косточки (жёсткие). Мне кажется были всегда, просто заострила внимание на них сейчас.Не беспокоят, не болят.

Ревматоидный артрит

Хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать экстраартикулярными поражениями

03-07-23

Ревматоидный артрит

Хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать экстраартикулярными поражениями

В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)

Выделяют серопозитивный (РФ и/или АЦЦП), серонегативный, вероятный РА, синдром Стила, болезнь Фелти

Клиническая картина:

  • полиартралгия (симметричная боль и отек суставов, чаще всего вовлечение метакарпальных и проксимальных межфаланговых суставов, запястий и коленей). Менее характерно: дистальные межфаланговые, первый запястно-пястный сустав
  • утренняя скованность более 30 минут
  • деформации кистей (по типу “шеи лебедя”, бутоньерки, ульнарная девиация и тд)
  • атлантоаксиальный подвывих
  1. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявления РА являются коституциональные симптомы, ревматоидные узелки (твердый п/к отек 2 мм-5 см), плеврит, ИЗЛ, анемия хронических заболевания, теносиновит и бурсит, синдром карпального канала, феномен Рейно и др.
  2. Сбор анамнеза: уточнение симптомов артрита, длительность скованности, характеристики боли включая суточный ритм, признаки поражения суставов

Наличие общих симптомов, сопутствующих или предшествующих суставному синдрому: повышенная утомляемость, похудание, артлралгии, субфебрильная температура

Диагностические критерии

  • Поражение суставов, исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый (вовлечение сустава определяется как любой отек или болезненность при обследовании; крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные)

1 большой сустав - 0 баллов

2-10 больших суставов - 1 балл

1-3 маленьких сустава - 2 балла

4-10 маленьких суставов - 3 балла

> 10 суставов (хотя бы 1 маленький сустав) - 4 балла

  • Серологические тесты (достаточно одного теста)

Отрицательные РФ и АЦЦП - 0 баллов

РФ и АЦЦП в низком титре (менее 3 границ верхней нормы) - 2 балла

РФ и АЦЦП в высоком титре (более 3 границ верхней нормы) -3 балла

  • Острофазовые показатели (достаточно одного теста)
    • Нормальные СОЭ и СРБ - 0 баллов
  • Повышенные СОЭ или СРБ - 1 балл
  • Длительность симптомов

< 6 недель - 0 баллов

=> 6 недель - 1 балл

6 и более баллов - ревматоидный артрит, однако необходимо учитывать дифференциальный диагноз с СКВ, псориатическим артритом, кристаллическими артритами и др.

Поздний ревматоидный артрит (деформации по типу “бутоньерки” и ульнарная девиация)

Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита: анемия, тромбоцитоз, лейкопения с тромбоцитопенией, лихорадка, перикардит, плеврит, вторичный синдром Шегрена, васкулит, ревматоидные узелки (подкожные, в легких), легочный фиброз, бронхоэктазы, пневмокониоз, легочная гипертензия (редко), облитерирующий бронхиолит (крайне редко), гипертрансаминаземия, кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, васкулит, поражение клапанов сердца, нарушения проводимости, тоннельные синдромы, цервикальная миелопатия (при атлантоаксиальном подвывихе), гангренозная пиодермия, амилоидоз.

Что можно уточнить у пациента:

  • тест поперечного сжатия кисти (попросить пациента сжать кисть в ПФС), ослабление силы сжатия кисти (уточнить, есть ли трудности при попытке сжать в кулак)
  • боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
  • усиление боли в суставах в ранние утренние часы
  • утренняя скованность в суставах >30 мин (длительность зависит от выраженности синовита);
  • атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).

! Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА

Дополнительные исследования:

  • синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка

Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты)

  • дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота
  • МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)

Активность заболевания определяется по шкалам: DAS-28, SDAI, CDAI.

Лечение

Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия.

Препараты первой линии: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, плаквенил.

Препараты второй линии (чаще всего вместе с первой): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, тоцилизумаб, анакинра, ритуксимаб, тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб, абатацепт, сарилумаб.

Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов

Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.)

  • БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП
  • вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут
  • при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт)
  • все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом

Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (фунция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)

Алгоритм ведения пациентов

Лечение должно быть назначено в течение 12 недель от первых симптомов базисным препаратом в адекватной дозе. Цель терапии - ремиссия.

Ревматоидный артрит

M06.9

Критерии диагноза

Баллы A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0—5 баллов)

1 крупный сустав

2—10 крупных суставов

1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны

Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)

Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели (0—1 балл, требуется как минимум 1 тест)

Нормальные значения СОЭ и СРБ

Повышение СОЭ или уровня СРБ

D. Длительность синовита (0—1 балл)

< 6 нед

≥6 нед

Этиология

Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)

Обследования, для подтподтвержде

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА

Дополнительные исследования:

  • синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка

14) Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты)

  • дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота
  • МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)

Терапия

Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия

Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов

Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.)

  • БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП
  • вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут
  • при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт)
  • все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом

Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (функция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)

Важные комментарии

Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель

В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Комментарий врача

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать внесуставными поражениями. Женщины болеют в три раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится 40-55 лет.

Наиболее частыми симптомами является боль и отек суставов кистей, запястий и коленей, утренняя скованность более 30 минут, деформации кистей. Также пациенты могут отмечать общие симптомы (боль в мышцах, повышение температуры, потливость и др.), образование подкожных узелков, поражение легких и другие. Может отмечать припухлость пораженных суставов, ослабление силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти.

Всем пациентам могут быть рекомендованы АЦЦП, ревматоидный фактор (могут быть отрицательными у 30%), общий анализ крови+скорость оседаний эритроцитов, С-реактивный белок антинуклеарные антитела, ТТГ для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Также обычно рекомендуется рентгенография кистей и стоп, дополнительно может быть рекомендовано УЗИ для диагностики синовита, МРТ для выявления раннего поражения крупных суставов.

Обычно рекомендуется как можно раньше начать лечение обострений (нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов) или клюкокортикостероидами - 10-30 мг преднизолона) Для долгосрочной терапии обычно рекомендуются болезнь-модифицирующие препараты (например, метотрексат 1-25 мг/нед., гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности заболевания) и биологические препараты при высокой активности заболевания. Также перед началом лечения обычно рекомендуется плановая вакцинация и дополнительное обследование.

Обморок

Обморок

Синкопе — спонтанная потеря сознания, обусловленная снижением церебрального кровотока. Состояние многофакторное. Самый частый вид потери сознания вазовагальный (рефлекторный) обморок. Основой клинической диагностики является тщательно собранный анамнез. Возраст имеет значение, так как синкопе в 50 лет и более маловероятно, что связан с вазовагальным обмороком. В таком случае необходимо исключать сердечно-сосудистую патологию, интракраниальную патологию.

02-07-23

1г 0мес 16д 14ч 36мин 20с
1203
Боль в колене у взрослых
30-06-23
1г 0мес 16д 16ч 22мин 0с
1009
Боль в ноге
30-06-23
1г 0мес 17д 11ч 59мин 53с
1096
Тораколгия
29-06-23
1г 0мес 17д 12ч 21мин 10с
1225
Цервикалгия
29-06-23
1г 0мес 17д 13ч 13мин 49с
1018
Глоссалггия, жжение во рту
29-06-23
1г 0мес 17д 13ч 21мин 26с
1125
Вторичные (симптоматические) головные боли
29-06-23
1г 0мес 17д 13ч 26мин 39с
1124
Медикаментозная терапия болевого синдрома
29-06-23
1г 0мес 17д 13ч 38мин 20с
1523
Топическая диагностика в неврологии
29-06-23
чат с врачом