Медицинские
новости 24/7

Корь

Корь - острое вирусное антропонозное заболевание с интоксикацией, катаральным поражением верхних ДП и пятнисто-папулезной экзантемой.

08-05-23

Корь

Корь - острое вирусное антропонозное заболевание с интоксикацией, катаральным поражением верхних ДП и пятнисто-папулезной экзантемой.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек, выделяющий вирус в последние 1-2 дня инкубационного периода, в течение всего продромального периода (3-5 дней) и первые 4 дня (3-5 дней) высыпания. Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. Больной наиболее опасен для окружающих в продромальном периоде. Механизм заражения - аспирационный, возможен вертикальный способ передачи инфекции.

Пути передачи инфекции - воздушно-капельный, трансплацентарный. Вирус в составе содержимого носоглотки, отделяемого при кашле, чихании, разговоре, дыхании, с потоком воздуха может разноситься на значительное расстояние. Заражение может произойти при вдыхании воздуха в помещении, где незадолго до этого находился больной корью.

При заболевании корью беременной возможна реализация вертикального способа передачи инфекции. Естественная восприимчивость людей очень высокая. Постинфекционный иммунитет пожизненный.

Корь - повсеместно распространенное заболевание, поражающее при отсутствии вакцинации почти каждого человека. Массовая, а затем плановая иммунизация детского населения живой коревой вакциной, осуществляемая в России с 1968 г., привела к значительному снижению заболеваемости.

В настоящее время существенно изменилась возрастная структура больных корью - наибольший прирост заболеваемости наблюдается среди подростков и взрослых. Среди заболевших преобладают лица, не привитые против кори, без сведений о прививках, а также «завозные» случаи.

Характерна сезонная заболеваемость корью. Как правило, на период январь-май приходится около 85% всех регистрируемых в течение года случаев заболеваний.

Этиология

Возбудитель кори - РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Антигенная структура вируса сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. Вирус малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется под влиянием солнечного света, ультрафиолетовых лучей.

Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних ДП и, возможно, конъюнктивы. После первичной репликации в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах возбудитель проникает в кровь.

Первичная вирусемия развивается уже в инкубационном периоде.

В результате вирус диссеминирует, фиксируется в различных органах и вторично накапливается в клетках макрофагальной системы. В лимфатических узлах, миндалинах, легких, кишечнике, печени, селезенке, миелоидной ткани костного мозга развиваются небольшие воспалительные инфильтраты с пролиферацией ретикулоэндотелия и образованием многоядерных гигантских клеток. Появление катаральных симптомов заболевания совпадает с возникновением второй волны вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови сохраняется в течение всего катарального периода и первого дня высыпаний, затем резко падает.

К 5-му дню высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие АТ, а вирус уже не обнаруживают.

Вирус обладает тропностью к эпителиальным клеткам слизистых оболочек и ЦНС. В основном он поражает верхние отделы ДП, иногда - бронхи и легкие, конъюнктиву, в незначительной степени ЖКТ.

Развивается воспаление с появлением гигантских клеток в лимфоидных образованиях кишечника, а также в ЦНС, вследствие чего возможно развитие осложнений в виде менингитов и менингоэнцефалитов. Белковые компоненты вируса и биологически активные вещества, высвобождающиеся в ответ на циркуляцию вируса, придают катаральному воспалению в пораженных органах инфекционно-аллергический характер.

Специфический воспалительный очаговый процесс с аллергической реакцией, дистрофией эпителия, увеличением проницаемости сосудов, периваскулярной инфильтрацией и отеком лежит в основе формирования коревой энантемы, пятен Филатова-Коплика-Бельского на СО щек и губ, а позже и экзантемы.

Системное поражение лимфоидной ткани, макрофагальных элементов, отделов ЦНС (ретикулярной формации, подбугровой области и др.) приводит к транзиторному подавлению гуморальных и клеточных иммунных реакций. Ослабление активности неспецифических и специфических факторов защиты, свойственное кори, обширные поражения слизистых оболочек респираторного тракта и ЖКТ, а также снижение витаминного обмена с дефицитом витаминов А и С составляют группу факторов, способствующих возникновению разнообразных бактериальных осложнений.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет в среднем 1-2 нед (максимально - 17 дней), при пассивной иммунизации иммуноглобулином он может удлиняться до 3-4 нед. В клиническом проявлении кори выделяют три последовательных периода: катаральный, высыпаний, реконвалесценции.

Катаральный период начинается остро. Температура тела повышается и при тяжелых формах достигает 39-40 °С. Появляются симптомы интоксикации - общее недомогание, ГБ, снижение аппетита, нарушения сна. Уже в первые дни болезни отмечается обильное отделяемое из носа слизистого, иногда слизисто-гнойного характера.

Развивается навязчивый сухой кашель. Одновременно развивается конъюнктивит с отечностью век, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер и гнойным отделяемым. Нередко по утрам веки слипаются. Больного раздражает яркий свет.

Наблюдают лимфаденопатию (преимущественно шейных лимфатических узлов), прослушивают жесткое дыхание и сухие хрипы в легких. У части больных отмечают непродолжительный кашицеобразный стул. На 3-5-й день самочувствие больного несколько улучшается, лихорадка снижается. Однако через 1 день вновь усиливаются проявления интоксикации и катарального синдрома, температура тела поднимается до высоких цифр. В этот момент на СО щек напротив малых коренных зубов, реже на СО губ и десен можно обнаружить кардинальный клинический диагностический признак кори - пятна Филатова-Коплика-Бельского. Они представляют собой несколько выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные тонкой каймой гиперемии (вид «манной каши»).

Несколько раньше пятен Филатова-Коплика-Бельского или одновременно с ними на СО мягкого и частично твердого нёба появляется коревая энантема в виде красных пятен неправильной формы, величиной с булавочную головку. Через 1-2 сут они сливаются и теряются на общем гиперемированном фоне СО. В это же время при нарастании симптомов интоксикации иногда можно наблюдать кишечные расстройства. Катаральный период продолжается до 6 сут.

За катаральным периодом следует период высыпаний. Характерно появление яркой пятнисто-папулезной экзантемы, имеющей тенденцию к слиянию и образованию фигур с участками здоровой кожи между ними. В 1-й день элементы сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы, затем в тот же день возникают на лице и шее, верхней части груди. На 2-й день сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук. На 3-и сутки элементы экзантемы выступают на нижних конечностях и дистальных отделах рук, а на лице бледнеют.

Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и служит очень важным дифференциально-диагностическим признаком. У взрослых сыпь обильнее, чем у детей, крупнопятнисто-папулезная, часто сливная, при более тяжелом течении заболевания возможно появление геморрагических элементов. В период высыпания наблюдается усиление катаральных явлений (насморка, кашля, слезотечения, светобоязни), максимальная выраженность лихорадки и интоксикации. При обследовании больных часто выявляют: признаки трахеобронхита, умеренно выраженные тахикардию и артериальную гипотензию.

Общая продолжительность периода высыпаний составляет 3-5 дней.

Период реконвалесценции (пигментации) проявляется улучшением общего состояния больных. Самочувствие становится удовлетворительным, температура тела нормализуется, постепенно исчезают катаральные симптомы. Элементы сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, в каком они появлялись, постепенно превращаясь в светло-коричневые пятна. В последующем пигментация исчезает за 5- 7 дней. После ее исчезновения можно наблюдать отрубевидное шелушение кожи, в основном на лице. Пигментация и шелушение кожи также являются диагностически важными признаками кори. В этот период отмечают снижение активности неспецифических и специфических факторов защиты (коревая анергия).

Реактивность организма восстанавливается медленно. В течение нескольких последующих недель и даже месяцев сохраняется пониженная сопротивляемость к различным патогенным агентам.

Возможно атипичное течение кори. Митигированная корь - атипичная форма, развивающаяся у лиц, получивших пассивную иммунизацию против кори. Отличается более длительным инкубационным периодом (21 день), легким течением с маловыраженной или совсем не выраженной интоксикацией, сокращенным катаральным периодом. Пятна Филатова-Коплика-Бельского чаще всего отсутствуют. Сыпь типична, но высыпание может возникнуть одновременно по всей поверхности туловища и конечностей или иметь восходящую последовательность.

Абортивная корь также относится к атипичным формам заболевания. Начинается как типичная форма, но прерывается через 1-2 дня от начала болезни. Сыпь появляется только на лице и туловище, повышение температуры тела наблюдают обычно только в первый день высыпаний.

Лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики кори применяются вирусологический, молекулярно- биологический (ПЦР, определение генотипа возбудителя кори) и серологический методы исследования. Определение последовательности нуклеотидных остатков продуктов ПЦР в настоящее время является одним из точных и эффективных способов идентификации генотипов вируса кори. Выявление в сыворотке крови больного или лиц с подозрением на заболевание специфических АТ (IgM) методом ИФА является основанием для постановки или подтверждения диагноза «корь».

При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследования (1 сыворотка) осуществляется на 4-5-й день с момента появления сыпи, повторно (2 сыворотка) - не ранее чем через 10-14 дней от даты первой пробы. Нарастание титра специфических АТ (IgG) в ≥4 раза позволяет подтвердить диагноз «корь». Этот метод используется также для дифференциальной диагностики кори и краснухи.

В гемограмме при неосложненной кори отмечают лейкопению или нормоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ, у взрослых больных возможны нейтрофилия, лимфопения и анэозинофилия.

Осложнения

Наиболее частое осложнение кори - пневмония. Также возможны: ларингит, трахеит, бронхит, стоматит, отит, менингит, менингоэнцефалит и полиневрит. Наиболее грозным, но редким осложнением является коревой энцефалит.

Дифференциальная диагностика

Типичную корь следует дифференцировать с краснухой, скарлатиной, аллергической сыпью, инфекционным мононуклеозом, адено-, ЭCНО- и кок-саки-вирусными инфекциями, сывороточной болезнью и другими заболеваниями, сопровождающимися появлением кожных высыпаний. Отличительными признаками краснухи служат увеличение и обычно чувствительность задних ушных, затылочных лимфоузлов, незначительное повышение температуры тела, нормальное содержание лейкоцитов в крови, частое отсутствие явного продромального периода, небольшая длительность заболевания. Из-за наличия фарингита и лихорадки в начале болезни можно заподозрить скарлатину, но лейкоцитоз, характерный для нее, при кори отсутствует, а сыпь имеет другую морфологию.

Скарлатина отличается от кори наличием точечной розеолезной сыпи на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на сги-бательных поверхностях, значительной лихорадки, острого тонзиллита, симптомов Филатова, Пастиа и др. Лекарственные сыпи напоминают высыпания при кори, но при этом отсутствуют типичная продромальная стадия, кашель и краниокаудальное распространение сыпи, более явно вовлечение ладоней и подошв. Очень важны для диагностики анамнестические данные (эпидемиологический анамнез и информация о возникновении сыпи непосредственно после приема ЛС).

Инфекционный мононуклеоз отличается наличием острого тонзиллита, гепато-и спленомегалии, характерных изменений в крови (первоначальная лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом, большое количество атипичных мононуклеарных клеток в мазке крови, АТ к ВЭБ и увеличение титра гетерофильных АТ). Коксаки- и ECHO-экзантемы сопровождаются болью в животе и кишечными расстройствами и не имеют характерных для кори клинических признаков (пятна Коплика, выраженный кашель, характерная сыпь и др.).

Лечение

Неосложненные формы кори лечат на дому. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами, а также по эпидемиологическим показаниям.

Специальной диеты не требуется. Этиотропной терапии нет.

Лечение симптоматическое. Проводится дезинтоксикационная терапия с использованием большого количества жидкости.

Необходим уход за полостью рта и глазами.

Исключают раздражающее воздействие прямого солнечного и яркого искусственного света. Существуют сообщения о позитивном эффекте интерферона (интерферона альфа) при назначении в ранние сроки болезни взрослым больным.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при кори - 15-25 дней.

Профилактические мероприятия

Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика. Для активной иммунопрофилактики кори применяют живую коревую вакцину из штамма Л- 16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов.

Иммунизации против кори подлежат также подростки и взрослые до 35 лет, не болевшие, не привитые и привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Очагом кори считается семья или коллектив, где выявлен хотя бы один случай заболевания корью или подозрительный случай на эту инфекцию. Границами очага кори следует считать весь организованный коллектив (школа, вуз, курс, факультет), общежитие, квартиру и подъезд, где проживает больной. Если случай кори зарегистрирован в сельской местности или в небольшом населенном пункте, очагом следует считать весь населенный пункт.

• Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
• Изоляцию больного на дому прекращают через 4 дня после появления сыпи, а при осложнениях - через 10 дней.
• Больные корью подлежат обязательному серологическому обследованию с целью подтверждения диагноза.
• Противоэпидемические мероприятия в очаге кори необходимо начинать сразу же с целью локализации и ликвидации очага.
• Привитые дети и переболевшие корью разобщению не подлежат.
• За контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение на 21 день с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.
• В очаге кори проводится экстренная профилактика - вакцинация или ревакцинация контактирующих с больным лиц в возрасте от 12 мес и без ограничения по возрасту, которые: не болели корью и не были привиты против нее; не болели корью и были однократно привиты против нее (если с момента прививки прошло не менее 6 мес); с неизвестным прививочным анамнезом в отношении кори.
• Пассивная иммунизация - однократное введение иммуноглобулина в течение первых 5 дней после контакта с больным показана детям до 12 мес, беременным, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой.
• За беременными, общавшимися с больным корью, устанавливается медицинское наблюдение и проводится серологическое обследование. При обнаружении серонегативности у беременной женщины она подлежит вакцинации против кори после родов, а ее ребенок должен быть привит против этой инфекции в возрасте 8 мес.
• В очаге кори дезинфекцию не проводят, регулярно делают влажную уборку и проветривают помещение.