По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые или «взрывные», горизонтальные – типа Шанца)
16-01-23
Повреждения позвоночника и спинного мозга в структуре травм опорно-двигательного аппарата составляют от 0,5 до 1,7%.
Классификация
По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые или «взрывные», горизонтальные – типа Шанца); переломы в области заднего полукольца позвонков (переломы дужек, остистых, поперечных и суставных отростков); переломовывихи и вывихи позвонков.
По наличию неврологических расстройств различают неосложненные переломы, не сопровождающиеся травмой структур нервной системы, и осложненные, характеризующиеся повреждением спинного мозга и его корешков (позвоночноспинномозговая травма).
По принципу стабильности закрытые повреждения позвоночника подразделяют на стабильные и нестабильные. Нестабильность позвоночника – патологическое состояние, характеризующееся возникновением опасных для спинного мозга и его корешков деформаций и смещений костных или мягкотканых структур позвоночного столба в процессе выполнения физиологических движений. Причиной развития синдрома нестабильности позвоночника при травме являются повреждения костных и мягкотканых структур, обеспечивающих поддержание стабильности.
Существуют концепции поддержания стабильности позвоночника. Они основаны на разделении позвоночного столба на две или три опорные колонны. Согласно двухколонной концепции стабильности позвоночника (Holdsworth F., 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорные колонны: переднюю и заднюю.
Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок.
Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.
Нестабильной считают травму позвоночника, характеризующуюся повреждением структур заднего опорного комплекса. Согласно трехколонной концепции (Denis F., 1983), в структуре передней колонны (по двухколонной концепции) выделяют две самостоятельных – переднюю (передние 2/3 тела позвонка) и среднюю (задняя треть). Руководствуясь этой концепцией, травму позвоночника считают стабильной, если повреждены структуры только одной из трех опорных колонн, относительно нестабильной – если повреждены структуры двух опорных колонн и абсолютно нестабильной – если повреждены структуры всех трех колонн.
Классификация АО, предложенная F. Magerl (1994 г.), основана на оценке морфологических посттравматических изменений позвоночника по данным рентгенографии, КТ и МРТ с учетом повреждения мягкотканых структур; механизма повреждения и прогнозирования увеличения тяжести травмы на фоне нестабильности.
Выделяют три основных типа повреждений.
- Повреждения типа А обусловлены воздействием компрессионных сил,
- В — дистракционных сил,
- С — ротационных сил.
Каждый из типов повреждений подразделяется на 3 группы, каждая из которых имеет также 3 подгруппы.
Таким образом, используется традиционная для ассоциации АО схема 3–3–3. Основные различия между типами переломов состоят в наличии нарушений целостности задней опорной колонны позвоночника. Так, при типе А она остается интактной, а тяжесть ее повреждения увеличивается от типа В к типу С.
По статистике, подавляющее большинство травм позвоночника (68–83%) происходят в результате падений с высоты и автопроисшествий. У военнослужащих повреждения позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности – например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.
Механизм
Повреждения позвоночника могут возникать в результате сгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии, сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одномоментном форсированном сгибании шеи или туловища человека. Такая деформация может произойти при автоавариях, при обрушении тяжести на плечи пострадавшего и падении с высоты на ягодицы. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. В тех случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, могут повреждаться связки заднего опорного комплекса и возникает нестабильное повреждение позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, «хлыстовые» повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков), чаще в шейном отделе. При подобных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными.
В некоторых случаях могут наблюдаться одно- или двухсторонние переломы в области корней дуг. Типичными для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы передней продольной связки, межпозвонкового диска или отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков. При воздействии сгибательно-вращательного механизма происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с дислокацией на уровне межпозвонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных аварий или железнодорожных катастроф. При компрессионном механизме повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков (падение с высоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм свойствен для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. В таких случаях возникает компрессионный оскольчатый («взрывной») перелом тела позвонка.
При данном повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, связанные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привязных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед, и часто развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков.
Повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвига, наблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно нижней фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях происходят тяжелые повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста.
Диагностика
Традиционное рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях является основой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, характер физиологических и патологических изгибов позвоночника.
Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгенологических методик.
Так, позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периоде травмы дает возможность получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника.
МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой; выявить и дать детальную характеристику повреждениям межпозвонковых дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений.
Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника является сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом 99m Тс, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.
Для оценки функций нервной системы используют метод электромиографии, методики определения вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов.
(869)
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail