Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Лечение переломов костей таза
16-01-23; просмотров + 809
При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря.
При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении – пролонгированная тампонада или перевязка внутренней подвздошной артерии.
В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе, применяют пневматический костюм «Каштан». Кроме того, при переломах костей таза, и особенно вертикально нестабильных повреждениях, большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову – Селиванову.
Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14–15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости.
Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12–14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400–500 мл, при двустороннем – 200–300 мл с каждой стороны.
При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1% раствор новокаина в количестве 10–15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома.
Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т. е. сразу после стихания боли.
При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10–15 мл 1% раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом подкладывают валик диаметром 30–50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7–10-й день) больному разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6–10 нед.
При стабильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7–10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8–10 нед.
При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в течение 2,5–3 мес., затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7–12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5–6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками.
После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 нед. снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12–15 нед.
При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невозможности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с перекрестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5–6 кг), либо используют специальный стягивающий корсет, стремясь устранить смещение. Трудоспособность восстанавливается через 8–12 нед.
Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму.
С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в течение 3–7 мин) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатического эффекта. Она не препятствует, в отличие от передних аппаратов, выполнению хирургических доступов к органам брюшной полости и таза, а также к проксимальным отделам бедер. С-образная рама может быть использована не только в условиях операционной, но и в других функциональных подразделениях, где приходится оказывать неотложную помощь. Наложенные противошоковые щипцы не препятствуют выполнению КТ любых отделов тела.
В настоящее время в клинической практике применяют различные аппараты для наружной стабилизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов (Илизарова, КСТ, АО, Ultra-X, Hoffmann), а некоторые представляют собой специальные конструкции (Orthofix, и др.). Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапециевидные, двойные и т. д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам (рис. 6.53). При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Кроме того, внешние аппараты затрудняют, но не исключают выполнение КТ таза.
Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по механизму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6–8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть к способам внутренней фиксации или оставить аппарат еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный режим назначают на 6–8 нед.
Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10–12 нед., однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо назначают постельный режим.
Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем, очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протяжении более 10–12 нед. Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора из-за воспалительных изменений мягких тканей вокруг стержней или из-за потери стабильности винтов в крыльях подвздошных костей.
Показания к применению метода внешней фиксации таза ограничены как значительным снижением качества жизни пострадавших в период лечения, так и высокой частотой воспалительных процессов вокруг стержней аппарата. Внешние аппараты следует непременно использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у больных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов. Для целей окончательного лечения больных аппараты внешней фиксации применимы лишь при наличии противопоказаний к выполнению внутренней фиксации тазового кольца.
Внутренняя фиксация тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами.
Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами.
При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяют костную пластику. При переломах заднего края вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце, не превышающее 1–1,5 см. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, нарушения походки, боль при ходьбе или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Как правило, неудовлетворительные исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных повреждений таза. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных.
При всех видах переломов костей таза следует как можно раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail