Военная
травматология и ортопедия

Переломы костей голени в области голеностопного сустава ✏ +

15-01-23; просмотров + 2425

Код МКБ-10: S82.3 - Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Код МКБ-11: NC92.3

Переломы костей голени в области голеностопного сустава встречаются в 23,5% всех закрытых переломов.

Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза (пилона) большеберцовой кости (7–10%).

При таких переломах механизм удара таранной кости об эпифиз большеберцовой превалирует над механизмом скручивания, и, как правило, такие переломы относятся к сложным (высокоэнергетическим).

Следует помнить, что при таких переломах с высокой частотой развивается так называемый компартмент-синдром (острая ишемия мышц и периферических отделов конечности за счет нарушения кровотока в результате повышения давления в мышечных футлярах, окруженных плотными фасциями, некроз кожи при значительном отеке).

При диагностике такого осложнения (нарастание отека, появление эпидермальных пузырей, нередко заполненных кровянистым содержимым, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы, побледнение кожи, потеря чувствительности периферических отделов конечности) показана срочная декомпрессия стопы путем пересечения удерживателя разгибателей стопы (retinaculum extensorum).

При отсутствии осложнений накладывают скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации. В основном, применяют внутренний остеосинтез (винтами, специальными пластинами), реже – комбинированный остеосинтез (внутренний остеосинтез в сочетании с фиксацией внешним аппаратом).

Операция при переломе обеих костей голени в нижней трети

При наличии ран, повреждений кожи, воспаления мягких тканей отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. После заживления ран переходят на внутренний остеосинтез.

Основными требованиями, предъявляемыми к оперативным вмешательствам, являются: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, в том числе с применением костной аутоаллопластики костного дефекта при его наличии и стабильно-функциональный остеосинтез.

Классификация и механизм переломов лодыжек

Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации.

Переломы лодыжек могут происходить в результате подворачивания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы передней или задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация переломов голеностопного сустава по Ткаченко

Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести.

Механизм ротационных переломов лодыжек

Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки. Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывной перелом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки).

Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом задней части эпифиза большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большеберцовой кости, то развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Виды переломов лодыжек

Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена)

При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка – происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4–6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы.

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня)

При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки.

Симптомы

Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности.

При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз.

При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (переднезадняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе.

Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп до угла 20°.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений.

Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоизлияния и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата.

Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.

Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

Возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8–10 дней.

Лечение переломов лодыжек

При изолированных переломах наружной лодыжки без смещения отломков в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1–2% раствора новокаина (лидокаина) и обездвиживают конечность гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3–4 нед. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру.

При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза большеберцовой кости без смещения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав освобождают через 3–4 нед. Длительность иммобилизации составляет 6 нед.

При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного сустава, подвывихе или вывихе стопы производят репозицию.

Металоостеосинтез при переломе лодыжек

К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции.

При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную – пластиной. При разрыве межберцовых связок – межберцовое соединение фиксируют винтом. При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки пластиной.

Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени в течение 4–6 нед. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж и тепловые процедуры, разрешают дозированную нагрузку.

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду S82.3:

Перелом дистального конца большеберцовой кости - S82.3
Перелом нижнего конца большеберцовой кости - S82.3
Перелом нижнего конца большеберцовой кости с малоберцовой костью - S82.3
Перелом нижнего эпифиза большеберцовой кости - S82.3

Заболевания в разделе МКБ-10:

Материалы проверил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

Оглавление

Военная травматология и ортопедия