Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Вывихи плеча
18-01-23; просмотров + 833
Вывих плеча составляет 50–60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывиха плеча объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава, имеющего высокую подвижность и пониженную стабильность.
Это высокоподвижное шаровидное сочленение костей. Суставная впадина лопатки грушевидной формы уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами.
К статическим относят суставную губу, капсулу с ее утолщениями – суставно-плечевыми связками, суставную впадину лопатки. Динамическую стабилизацию сустава обеспечивают окружающие головку плечевой кости мышцы вращающей манжеты плеча – подлопаточная, надостная, подостная, малая круглая, двуглавая. Взаимодействие статодинамических механизмов стабилизации обеспечивается нейрорефлекторно с помощью расположенных в капсуле и суставной губе механорецепторов.
В зависимости от положения вывихнутой головки различают передний, нижний и задний вывихи. Передний вывих встречается в 75%, нижний в 23% и задний – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10–15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий», или «напряженный») вывих плеча.
Передний вывих плеча возникает, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плечевой кости в задневерхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука).
Длина верхней конечности (примерно 1 м) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности.
Головка плечевой кости действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта).
Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костных повреждений – вдавленного костно-хрящевого перелома задневерхнего отдела головки (повреждение Хилла – Сакса) и перелома передненижнего костного края суставной поверхности лопатки (костное повреждение Банкарта).
Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы.
Пассивные движения в суставе невозможны изза боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.
Задний вывих встречается редко. Он возникает при прямом насилии. Головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.
Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости. Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до 15%).
Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению. При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости.
Диагностику вывихов плеча проводят по клиническим признакам и подтверждают рентгенологически. Передний и нижний вывихи отчетливо визуализируются на рентгенограммах, выполненных в передне-задней проекции. При подозрении на задний вывих необходима рентгенография в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.
Передненижний вывих плечевой кости является наиболее частым направлением.
Головка кости лежит впереди и ниже клювовидного отростка лопатки и может повредить подмышечный нерв или подмышечную артерию.
Столкновение передненижней поверхности суставной губы с заднелатеральной поверхностью головки плечевой кости после ее вывиха может вызвать вдавленный перелом головки - повреждение Хилла-Сакса.
Клинические признаки включают потерю нормального круглого контура плеча, пальпируемое углубление под акромионом и пальпацию головки плечевой кости в подмышечной впадине.
Задний вывих случается редко, чаще всего в результате судорог или поражения электрическим током. Пациенты держат руку в положении приведения и внутренней ротации.
На рентгенограмме изображён передний вывих плеча. Головка плечевой кости смещена из суставной ямки (СЯ) ниже клювовидного отростка (*) лопатки.
Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.
Вправление переднего вывиха плеча выполняют как можно раньше после выполнения рентгенографии под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50–70 мл 0,5% раствора новокаина.
Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина – Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина – Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом может привести к его дополнительному смещению.
1. Способ Джанелидзе. Местная анестезия. Пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, а угол лопатки упирался в край стола. Голову больного помещают на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности прикрепляют груз массой 3–5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин до наступления расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье в нижней трети по локтевой поверхности. Постепенно осуществляет вытяжение вниз.Происходит вправление вывиха. Иногда помимо вытяжения проводят ротационные движения или давление на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.
2. Способ Кохера. После местного обезболивания в положении лежа на столе приступают к вправлению.
Во время вправления не делают резких движений, т. к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв большого бугорка, что является опасным для пожилых людей.
3. Способ Мухина – Мота. Пострадавшего укладывают на спину или усаживают на табурет. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность над локтевым суставом, а помощник – за предплечье и выполняют вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник надавливает на головку пальцами своей руки через подмышечную впадину при продолжающемся отведении и вытяжении конечности.
4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с поврежденной стороны лицом к пострадавшему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение за кисть пострадавшего и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.
После вправления выполняют рентгенографию.
При неуспехе прибегают к оперативному лечению.
После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. Используют также повязку, иммобилизирующую плечо в положении умеренной (15–20°) наружной ротации плеча с отведением в плечевом суставе 10° и сгибанием до прямого угла в локтевом суставе.
При таком положении конечности натяжение сухожилия подлопаточной мышцы приводит к восстановлению анатомических взаимоотношений в суставе и приращению оторванной суставной губы или смещенного костного фрагмента суставной поверхности лопатки к месту повреждения.
После снятия иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, электромиостимуляцию.
Тренируют подлопаточную мышцу – основной динамический передний стабилизатор сустава. Упражнение на развитие подлопаточнй мышцы предполагает активную внутреннюю ротацию плеча с нагрузкой.
Начинают физические движения на бытовом уровне через 2 мес. после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок не ранее чем через 5–6 мес. Самостоятельная тренировка подлопаточной мышцы крайне желательна в течение 1 года.
Вывих плеча со сроком давности более 3 нед. встречается при неправильно поставленном диагнозе, неудачном вправлении или рецидиве вывиха в ранний период иммобилизации. Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Вправление осуществляют под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибегают к оперативному лечению. Открытое вправление завершают временной фиксацией спицами либо выполняют одномоментно стабилизирующую операцию.
Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. У 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча.
Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча, а также баланса мышц плечевого пояса. С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и подостной мышц.
Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.
Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступали по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.
Симптомы привычного вывиха обусловлены повреждением пассивного стабилизирующего аппарата и вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса, а также и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах.
Симптом Бабича – рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе.
Симптом «ножниц» Иовлева – Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.
Для оценки состоятельности пассивного стабилизирующего аппарата проводят тесты на смещаемость головки плечевой кости в переднезаднем направлении. Наиболее информативен тест, выполняемый в положении больного лежа на спине в нейтральном положении ротации плеча. При максимальном расслаблении мышц плечевого пояса хирург смещает ось плеча больного кпереди-книзу-кнутри. В случае нестабильности отчетливо ощущается щелчок при смещении головки в положение переднего подвывиха. Полного вывиха при выполнении данного теста не происходит.
Применяют также специальные методы исследования: рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, УЗИ, электронейромиографию. При длительном течении заболевания наблюдается снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (симптом Новотельнова).
Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в прямой, аксиальной и косых проекциях. Особенно информативными являются КТ и МРТ, позволяющие выявить дефект костной ткани суставной поверхности лопатки, головки плечевой кости, разрыв суставной губы, связок и сухожилий.
Для лечения привычного переднего вывиха используют различные способы оперативных вмешательств в зависимости от характера выявленной внутрисуставной патологии, длительности заболевания, частоты рецидивов, эластичности связочного аппарата, возраста, физической активности больного.
При отрыве суставной губы артроскопически выполняют ее рефиксацию (операция Банкарта) или используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку плечевой кости, в частности, тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (операция Ткаченко).
При наличии костного дефекта суставного края лопатки выполняют его костную пластику по Бристоу несвободным трансплантатом из верхушки клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися к нему мышцами
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail