Анаэробная инфекция ✏ +

22-01-23; просмотров + 1852

Код МКБ-10: A48.0 - Газовая гангрена

Код МКБ-11: 1C16

Различают клостридиальную и неклостридиальную анаэробную инфекцию.

Клостридиальная анаэробная инфекция, или газовая гангрена, вызывается грам-положительными спорообразуюшими палочками Сl. histoliticum, Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. sporogenes и др.

Более значительную группу анаэробов составляют микроорганизмы, которые не образуют спор (Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Vellonella, Propionibacterium, Eubacterium, Actinomyces и др).

Вызываемые ими осложнения называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Это аутоинфекции, вызываемые нормальной микрофлорой человека, которая под воздействием травмы, операции, дисбактериоза начинает проявлять свои патогенные свойства.

Клиническая картина

Клиническая картина анаэробной инфекции, как клостридиальной, так и неклостридиальной, характеризуется симптомами тяжелой интоксикации, быстрым падением артериального давления, выраженными нарушениями гомеостаза.

Явления интоксикации опережают местные клинические проявления, быстро нарастают и могут в течение 2–3 дней привести к летальному исходу. Локальные симптомы воспаления проявляются скудно в связи с глубоким расположением гнойного очага, где создаются благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры.

При наружном осмотре обращает на себя внимание нарастающий отек мягких тканей, бледность кожных покровов, часто без других признаков воспаления.

При пальпации в подкожной клетчатке выявляют плотный инфильтрат в зоне поражения. Характерно нарастание отека конечности в течение одного дня или ночи и значительное усиление боли.

Классическими проявлениями анаэробной инфекции являются: целлюлит, фасциит, миозит.

Для анаэробных инфекций характерны одни и те же местные симптомы. Наиболее часто встречающийся из них – неприятный гнилостный запах, который ошибочно приписывают кишечной палочке.

Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостное поражение тканей.

Очаги поражения содержат мертвые ткани серого или серо-зеленого цвета с черными или коричневыми участками некроза. Эти очаги редко имеют форму полостей, они выполняют межтканевые щели. Цвет экссудата серо-зеленый, нередко коричневый, с капельками жира.

Микроскопия мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляет множество микроорганизмов на светлом фоне и отсутствие лейкоцитов. Характерным признаком анаэробной инфекции считают газообразование – результат метаболизма анаэробов, при котором выделяются водород, азот и метан.

Газообразование может проявляться тремя клиническими вариантами. Наиболее часто встречается эмфизема мягких тканей, которая клинически проявляется крепитацией.

Вторая форма скопления газа – рентгенологически обнаруживаемое образование уровня «газ – жидкость» в гнойнике. Кроме того, наблюдают рентгенологические признаки целлюлита (ячеистая структура клетчатки) и миозита (перистый рисунок мышц).

Микробиологическая диагностика осуществляется по определенной схеме: экспресс-диагностика – первые 2 ч, ускоренная – 48 ч, полная – 5–7 сут. Для экспресс-диагностики нативный мазок-отпечаток раневого отделяемого окрашивают по Граму. Метод позволяет получить ответ уже через 30 мин. В условиях микробиологической лаборатории выполняют газовую хроматографию в парофазном варианте. С помощью специальных сред в анаэробных условиях выделяют и культивируют возбудителя, определяют чувствительность к антибиотикам.

Существует несколько вариантов развития клинических проявлений анаэробной инфекции: молниеносное развитие (через 8–12 ч после ранения или операции); через 1–2 или 5–6 сут. от момента травмы.

Среди форм клостридиальной анаэробной инфекции (характерной особенностью которой является газообразование) выделяют:

• 1. Клостридиальный целлюлит. Возникает при ранениях, сопровождающихся некрозом в глубине ран. Газ диффузно распространяется по межмышечной или подкожной клетчатке, но никогда не обнаруживается внутримышечно. При этом нет токсемии, заболевание не является газовой гангреной. На операции обнаруживают локализованный участок некроза, который удаляют. Подлежащие мышцы не изменены.
• 2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция мягких тканей. Характерна нарастающая боль в ране, которая не купируется наркотическими анальгетиками. Периоды возбуждения раненого сменяются периодами заторможенности, нарушается сон, повышается температура тела. Нарастают интоксикация, тахикардия, гипотензия и анемия. При пальпации определяют напряжение тканей, пастозность и отечность. Из-за гемолиза кожа приобретает желтушный оттенок. Повязка промокает серозно-гнойным экссудатом коричневого цвета с неприятным запахом. Мертвые мышцы приобретают вид разжиженной массы грязно-коричневого цвета. После их иссечения обнаруживают зону мышц плотной консистенции цвета «вареного мяса», и только в более глубоких слоях – неизмененную мышечную ткань.

Неклостридиальная анаэробная инфекция также проявляется целлюлитом и миозитом, для которых характерно воспаление без некрозов и гноеобразования. Выделяют:

• 1. Анаэробный стрептококковый целлюлит. Для заболевания характерны скудные местные симптомы серозного воспаления клетчатки с последующими некротическими изменениями, тяжелой общей интоксикацией, бактериальным шоком.
• 2. Анаэробный стрептококковый миозит проявляет себя массивными поражениями мышц серозно-воспалительного характера. Заболевание сопровождается токсемией, переходящей в шок, с частыми смертельными исходами. Характерно незаметное начало заболевания со скудными локальными симптомами. 

К группе смешанных анаэробно-аэробных инфекций относят:

1. Некротический фасциит. Характеризуется прогрессирующим гнойно-гнилостным воспалением поверхностной фасции и вторичными воспалительными изменениями клетчатки и кожи. Возбудителями одновременно могут быть грамположительные факультативно анаэробные энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии и грам-положительные кокки. Внешние признаки заболевания не соответствуют обширности внутренних разрушений. Клиническая картина токсемии на 1–2-е сут. опережает развитие местных симптомов в ране.

2. Синергический некротический целлюлит – прогрессирующее гнойное разрушение жировой клетчатки под воздействием различных сочетаний анаэробов и аэробов. Осложнение проявляется неудержимым распадом клетчатки с вторичным переходом процесса на рядом лежащие образования. Чаще всего поражается кожа: появляется гиперемия, синюшно-багровые пятна и затем некроз.

Лечение анаэробной инфекции

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным, интенсивным, направленным на все звенья патогенеза:

• 1) подавление размножения возбудителя в организме;
• 2) предотвращение внедрения его в здоровые ткани;
• 3) выведение токсинов;
• 4) повышение защитных сил организма.

При необходимости проводят ИВЛ, патогенетическое лечение полиорганной недостаточности, гипербарическую оксигенацию (которая является важным элементом лечения).

Решающее значение принадлежит хирургической санации очага инфекции. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено в максимально короткие сроки.

Особенности операции: радикальная некрэктомия с широкой Z-образной фасциотомией на протяжении пораженной области; дополнительное дренирование открытой раны через контрапертуры; заполнение ран салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода; подкожная декомпрессивная фасциотомия всех мышечных футляров сегмента; продольные и поперечные разрезы, «преграждающие» распространение инфекции, и дренирование на границе зоны серозного отека и нормальных тканей.

По показаниям выполняют ампутацию в пределах здоровых тканей.

Антибактериальную терапию проводят комбинацией карбапенемов (имепенем, меропенем 2–4 г/сут. внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад), метронидазола, пенициллинов.

При клостридиальной инфекции дополнительно внутривенно вводят 150 тыс. ME сыворотки (по 50 тыс. ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум).

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду A48.0:

• Газовая гангрена - A48.0
• Гангрена газовая - A48.0
• Гангрена газовая бациллярная - A48.0
• Гангрена, вызванная Bacillus welchii - A48.0
• Гангрена, вызванная Clostridium perfringens - A48.0
• Гангрена, вызванная Clostridium welchii - A48.0
• Инфекция, вызванная Bacillus welchii - A48.0
• Инфекция, вызванная Clostridium bifermentans - A48.0
• Инфекция, вызванная Clostridium histolyticum - A48.0
• Инфекция, вызванная бациллой газовой гангрены - A48.0
• Инфекция, вызванная газообразующей Clostridium - A48.0
• Инфекция, вызванная клостридией bifermentans - A48.0
• Инфекция, вызванная клостридией histolyticum - A48.0
• Миозит клостридиозный - A48.0
• Мионекроз клостридиозный - A48.0

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Другие бактериальные болезни, не классифицированные в других рубриках - код МКБ-10: A48

• Газовая гангрена - код МКБ-10: A48.0

• Болезнь легионеров - код МКБ-10: A48.1

• Болезнь легионеров без пневмонии [лихорадка Понтиак] - код МКБ-10: A48.2

• Синдром токсического шока - код МКБ-10: A48.3

• Бразильская пурпурная лихорадка - код МКБ-10: A48.4

• Другие уточненные бактериальные болезни - код МКБ-10: A48.8

Комментарии