Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Замедленная консолидация. Ложные суставы. Дефект костей
20-01-23; просмотров + 884
Замедленная консолидация и ложные суставы возникают у 0,5–27% больных чаще как осложнения лечения переломов костей. Дефекты костной ткани образуются в результате травмы или оперативного вмешательства.
Различают следующие виды нарушений сращения отломков костей:
Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков называют гипертрофическими или гиперваскулярными. Эти признаки характерны для тугого (щелевидного) ложного сустава. Они развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.
Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков получили название аваскулярных. При огнестрельных переломах происходит первичное нарушение кровоснабжения поврежденных участков кости и теряется связь мягких тканей с костью. П.Г. Корнев (1944) предложил обозначать мертвый участок кости, образовавшийся на почве травматического нарушения кровообращения, термином «некрост».
Отсюда и появился термин «некротический ложный сустав». Были выделены ложный сустав с асептическим некрозом концов отломков, а также ложный сустав с асептическим некрозом концов отломков и наличием свободно лежащих или связанных с отломками некротических участков костной ткани (некростов).
Лечение некротических ложных суставов аппаратами внешней фиксации без иссечения пораженных концов отломков не приводило к сращению.
Различают общие и местные причины развития замедленной консолидации и ложного сустава. Общими причинами являются те заболевания и состояния, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани (множественные и сочетанные травмы, эндокринопатии, интоксикация, рахит, раковая кахексия).
У большинства больных преобладают местные причины нарушений сращения костных отломков.
.jpg)
Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако рентгенологические признаки его не определяются.
При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки.
После прекращения иммобилизации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность в месте перелома. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль, прослеживается линия перелома.
В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 1–2 мес. Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила – по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор.
Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию – антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифиллин, солидексид, папаверин, стабизол и др.).
При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение. Методики проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов.
Ложный сустав – это патологическое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения отломков костей, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй чашеобразную.
Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при «тугих» ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом костной ткани и неартрозе – выраженной.
Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием: отсутствует костноя мозоль, соединяющая концы отломков; края отломков закруглены; костномозговые полости концов отломков закрыты костными «пробками». При гипертрофических ложных суставах концы отломков уплотнены, при атрофических определяют локальный остеопороз концов отломков и их истончение. При неартрозах концы отломков закруглены, один из них напоминает суставную впадину, другой – головку кости.
При формировании ложного сустава между отломками образуется грубоволокнистая соединительная ткань. На концах отломков определяют костные «пробки», закрывающие костно-мозговую полость.
Пространство между отломками неартрозов заполнено жидкостью. Рубцовая ткань, соединяющая отломки, сходна с капсулой сустава. Концы отломков покрыты волокнистой хрящевой тканью с участками гиалинового хряща. На ангиограммах, выполненных больным с некротическими ложными суставами, разветвления сосудов в области ложного сустава отсутствуют.
Наблюдают изменения со стороны мягких тканей сегмента в виде фиброза и мышечной атрофии. При оперативном вмешательстве обнаруживают, что некротические концы отломков имеют желтоватый цвет, они рыхлые и сухие, механическая прочность снижена, не кровоточат.
Нарушения процессов репаративной регенерации кости обычно сопровождаются развитием атрофии мышц поврежденного и смежных с ним сегментов, микроциркуляторными расстройствами (спазмом крупных и более мелких кровеносных сосудов), вегетотрофическими изменениями, обусловленными хронической ишемией тканей (пигментация кожи, отеки).
Лечение ложных суставов оперативное. Выполняют внутренный остеосинтез или чрескостную фиксацию аппаратом. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенного инфекционного осложнения в области предполагаемой операции отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации.
Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. При некротических ложных суставах резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность.
При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2–3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед. после операции и постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации.
При ложном суставе с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для прорастания образующейся кости.
Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может состоять из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости), а также губчатого строения (крыло подвздошной кости). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения.
Аллотрансплантат – это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного человека и пересажена другому.
Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе с целью биостимуляции или как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. При лечении ложных суставов с укорочением сегмента проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики по Илизарову.
Выполняют остеотомию удлиняемой кости в интактном месте (обычно верхняя треть) и начинают дозированную дистракцию (1 мм в сутки) в аппарате Илизарова.
Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте активизирует репаративные процессы в области ложного сустава. Существует более совершенная методика удлинения сегмента конечности аппаратом внешней фиксации с предварительным интрамедуллярным введением стержня с блокированием. Внутреннее «шинирование» костного регенерата позволяет демонтировать аппарат сразу после достижения необходимой длины сегмента.
Под дефектом кости следует понимать любую потерю костной ткани, возникшую как вследствие прямого воздействия травмирующего агента (первичные дефекты), так и в результате оперативного вмешательства или патологического процесса (вторичные дефекты).
Дефекты костей классифицируют по локализации, размеру, виду (краевой, циркулярный, тотальный).
При определении истинных размеров дефекта кости на протяжении необходимо измерить как величину межотломкового пространства, так и величину имеющегося анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности.
Для лечения дефектов костей применяют также различные виды несвободной (формирование костных регенератов по Г.А. Илизарову, пересадка кости на питающей ножке) и свободной ауто- или аллогенной костной пластики, пересадку костных трансплантатов или комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail