Переломы плечевой кости составляют от 2,2 до 7% всех переломов. По частоте переломы проксимального отдела составляют 65%, диафизарные – 20% и дистального отдела плечевой кости – 15%.
Переломы проксимального отдела плечевой кости
Классификация
Переломы проксимального отдела плечевой кости могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К первым относят переломы головки и анатомической шейки, ко вторым – чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков.
По международной классификации АО переломы проксимального отдела плечевой кости делят на три группы:
- А – околосуставные переломы с одним фрагментом;
- В – околосуставные переломы с двумя фрагментами;
- С – внутрисуставные переломы.
Внутрисуставные переломы (надбугорковые)
Могут быть оскольчатые переломы головки, а также ее переломовывихи. Этот вид перелома встречается обычно у пожилых людей. Он возникает при падении на локтевой или плечевой суставы. В результате удара о суставную поверхность лопатки головка плечевой кости сминается (импрессия) или происходит ее раздробленный перелом, а иногда и вывих.
Симптомы. Плечевой сустав увеличен в объеме в результате кровоизлияния. Подвижность в суставе резко ограничена из-за боли. Местная пальпация и нагрузка по оси (поколачивание по локтевому суставу) вызывают боль в области перелома. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования плечевого сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная).
Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.
Лечение. При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости без смещения или с небольшим смещением отломков в области перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина). В подмышечную область помещают клиновидную подушку, на которую укладывают руку, согнутую под углом 90° в локтевом суставе и подвешенную на косынке. Возможна иммобилизация специальной ортезной повязкой. С первых дней больным рекомендуют делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, а с 10–12-го дня – в плечевом и локтевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 7–10 нед.
При оскольчатых переломах со значительным смещением отломков, а также при вывихе прибегают к оперативному лечению (открытая репозиция и остеосинтез винтами, пластиной, проксимальным плечевым штифтом; первичное эндопротезирование).
Переломы хирургической шейки плечевой кости
Эти переломы, как правило, бывают у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку.
Различают вколоченные и невколоченные переломы.
При вколоченном переломе происходит внедрение периферического отломка в центральный. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возникает при падении на отведенную руку (костные отломки образуют угол, открытый кнаружи), второй – при падении на приведенную руку (угол между отломками открыт кнутри).
Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется нарушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суставе. При вколоченном переломе ось плеча не нарушена, движения сохранены.
Характер линии перелома и смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. Первый снимок выполняют в прямой проекции, второй – трансторакальный (проходящий через грудную клетку).
Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.
Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли вводят 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина). От противоположной лопатки до головок пястных костей согнутой в локтевом суставе руки на 3 нед. накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмышечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40–60° и передней девиации 30°.
Трудоспособность восстанавливается через 5–8 нед.
При невколоченных приводящих переломах после предварительного обезболивания выполняют закрытую ручную репозицию. Смещение отломков устраняют вытяжением по длине (при этом рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), затем конечности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и передней девиации 30–40°. Величину угла отведения определяют по положению центрального отломка.
Конечность иммобилизируют отводящей шиной. При небольшом отведении (до угла 50°) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и небольшим ватно-марлевым валиком.
Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лонгета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутренней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и заканчиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы которой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты закрепляют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают клиновидную подушку, конечность подвешивают на косынке.
При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впадину валика или кулака хирурга.
После сопоставления отломки вколачивают легким ударом ладони хирурга по оси плеча снизу вверх. Конечность фиксируют гипсовыми лонгетами и косынкой в положении отведения руки не более 45°.
Иммобилизацию продолжают в течение 5–6 нед., затем назначают лечебную физкультуру.
Трудоспособность восстанавливается через 8–10 нед. В настоящее время для иммобилизации часто применяют пневматические шины или ортезы.
Если консервативным путем сопоставить и удержать в правильном положении отломки не удается, применяют открытую или закрытую репозицию и остеосинтез пластиной или штифтом.
Переломы большого или малого бугорков
Эти переломы происходят в результате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Переломы большого бугорка нередко возникают при вывихе плеча или переломе хирургической шейки. Изолированные переломы малого бугорка бывают очень редко. У детей чрезбугорковые переломы чаще всего сочетаются с эпифизеолизом.
Симптомы. Перелом бугорка устанавливают на основании наличия симптомов перелома и ограничения движений в плечевом суставе, особенно отведения. Для подтверждения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо рентгенологическое исследование.
Первая помощь. Иммобилизация марлевой повязкой Дезо.
Лечение. После обезболивания места перелома 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина) конечности с помощью отводящей шины или клиновидной подушки придают положение отведения до 45–60°.
Иммобилизацию продолжают в течение 4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 6–7 нед.
Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков, особенно когда большой бугорок смещается в полость плечевого сустава. Небольшие костные фрагменты удаляют, а прикрепляющиеся к ним мышцы фиксируют к плечевой кости трансоссальным швом. При наличии большого фрагмента его репонируют и выполняют остеосинтез винтом.
