Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20.12.2012 № 1177н

Форма

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _________________________

(Ф.И.О. гражданина)

“__” _______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н.

Медицинским работником _________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

__________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

__________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

“____ ” _________________ ________г.

(дата оформления)