Протоколы операций по травматологии-ортопедии

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

‪Приложение No 2‬

‪к приказу Министерства здравоохранения‬

‪Российской Федерации‬

‪от 20.12.2012 No 1177н‬

‪Форма‬

‪Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,‬ ‪включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,‬ на которые граждане дают информированное добровольное согласие‬ при выборе врача и медицинской организации для получения‬ первичной медико-санитарной помощи‬

‪Я,‬____________________________________________

‪(Ф.И.О. гражданина)‬

‪“___”_________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:‬

‪(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)‬

‪даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,‬ включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане‬ дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации‬ для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства‬ ‪здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. No 390н‬ ‪(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. No 24082)‬ ‪(далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения‬ первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь‬ ‪(ненужное зачеркнуть) в‬

‪_________________________________________________________

‪(полное наименование медицинской организации)‬

‪Медицинским работником‬ ___________________________________

‪(должность, Ф.И.О. медицинского работника)‬

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи,‬ связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в‬ том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания‬ медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких‬ видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их)‬ прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального ‪закона от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской‬ Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, No 48, ст. 6724; 2012,‬ No 26, ст. 3442, 3446).‬

‪Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19‬ Федерального закона от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в‬ ‪Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или‬ состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)‬

___________________________________________________

‪(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)‬

__________ ______________________________

‪(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)‬

__________ ______________________________

‪(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)‬

‪“____ ” _________________ ________г.‬

‪(дата оформления)‬