Биомеханика разгибательного аппарата голени сложна. Расположенные под углом, открытым кнаружи во фронтальной плоскости, бедро и голень создают предпосылки к повышенной уязвимости медиальной надколеннико-бедренной связки и возникновению мышечно-сухожильного дисбаланса надколенника с его тенденцией к латерализации в блоке бедренной кости.
При этом надколенник смещается кнаружи вместе с латерализацией всего разгибательного аппарата коленного сустава.
Механизм первичного острого вывиха надколенника достаточно типичен и идентичен большинству повреждений его внутренних элементов.
Это непрямая ротационная нагрузка, сопровождающаяся сгибанием и наружной ротацией фиксированной на поверхности голени или внутренней ротацией голени.
Дифференциальную диагностику проводят с разрывом менисков и ПКС.
В возникновении этого повреждения наибольшее среди всех травм коленного сустава значение придают диспластическому фактору.
Некоторое недоразвитие бедренно-надколенникового сочленения и женский пол являются значимыми факторами риска. Дисплазия провоцирует раннее проявление нестабильности.
Даже незначительные травмы могут провоцировать ее возникновение. Большинство первичных вывихов надколенника лечат консервативно путем иммобилизации сустава после вправления в течение 4–5 нед. с последующей реабилитацией, направленной на восстановление мышечно-сухожильного баланса разгибательного аппарата голени.
Оперативное лечение проводят при внутрисуставных переломах с формированием внутрисуставных костно-хрящевых тел и сохраняющейся значимой латеральной дислокацией надколенника после его вправления.
Пусковым моментом хронической нестабильности надколенника чаще всего является вправленный ранее острый вывих надколенника на фоне его скрытой дисплазии. В этих случаях вправленный острый первичный вывих надколенника редко проходит бесследно даже при корректном его первичном лечении.
Симптоматика
Больных с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боль по переднемедиальной поверхности коленного сустава и ощущения его неустойчивости. Выраженная нестабильность проявляется повторными вывихами надколенника.
Объективизировать и рассчитать степень диплазии и латерализации надколенника можно на сравнительных аксиальных рентгенограммах бедренно-надколенниковых сочленений по Мерчанту, компьюторных и магнитнорезонансных томограммах.
Лечение
Лечение хронической нестабильности надколенника зависит от возраста пациента, степени диспластических, посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений со стороны коленного сустава.
Наиболее часто встречающимися диспластическими факторами, влияющими на выбор метода хирургического лечения, являются высокое стояние надколенника (patella alta), уплощение блока бедренной кости и чрезмерная латерализация бугристости большеберцовой кости с местом прикрепления связки надколенника, определяемая в ходе КТ или МРТ показателем «TT-TG».
При латерализации надколенника, сопровождающейся ощущениями неустойчивости и ретропателлярным болевым синдромом, начинают с консервативного лечения.
Оно состоит в разгрузке бедренно-надколенникового сочленения, целенаправленном мануальном релизе латеральных отделов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и укреплении ее медиальной порции. Больные должны соблюдать ограничение нагрузки на коленный сустав, исключить занятия спортом, получать специальную ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, редрессацию надколенника в медиальном направлении, а также носить специальный наколенник с латеральным пелотом, препятствующем латерализации надколенника при хождении.
Учитывая дегенеративные изменения суставного хряща, обусловленные повторными вывихами и нарушенной биомеханикой, показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекторов.
Безуспешность терапии, рецидивирующие вывихи, приобретающие характер привычных, а также грубая дисплазия служат показаниями к реконструкции разгибательного аппарата сустава. Различают вмешательства на его проксимальном и дистальном отделах.
Выбор способа зависит от вида и выраженности анатомической аномалии, определяемой по аксиальным рентгенограммам, КТ и МРТ по степени нестабильности, глубины диспластических и дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.
При легкой степени нестабильности без явных признаков дисплазии выполняют вмешательства на проксимальном отделе разгибательного аппарата – «латеральный релиз», в ряде случаев дополняемый формированием дупликатуры или в случаях острой травмы подкожной пликацией медиальных отделов капсулы (медиальной надколенниково-бедренной связки) коленного сустава.
«Латеральный релиз» представляет собой продольное рассечение капсулы сустава и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра по наружной поверхности коленного сустава, отступя на 0,5–1,0 см от края надколенника и его связки.
Он может являться самостоятельной операцией при легкой степени латерализации надколенника в форме его латерального наклона или элементом комплексного корригирующего вмешательства.
За последние годы в плане реализации программы анатомического восстановления капсульно-связочного аппарата коленного сустава при его органосохраняющих реконструкциях особое значение стали придавать анатомичной пластике свободным сухожильным трансплантатом медиальной надколеннико-бедренной связки, являющейся главным проксимальным медиальным пассивным стабилизатором надколенника.
При явлениях дисплазии, проявляющихся высоким стоянием надколенника и латерализацией бугристости большеберцовой кости, эту реконструкцию дополняют дистально-медиальной транспозицией бугристости большеберцовой кости.
Дополнительно о нестабильности надколенника написано здесь https://doclvs.ru/medpop2/nestabpatella.php
