В период Великой Отечественной войны огнестрельные переломы бедренной кости составили 13% среди всех переломов длинных трубчатых костей, в локальных конфликтах последних лет – 28%.
Огнестрельные переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых. Тяжесть огнестрельных переломов бедренной кости определяется обширным разрушением мягких тканей (65%), оскольчатым характером переломов (79,4%) и обширной внутритканевой гематомой.
Шок наблюдали у 40% раненых, ранения бедренной артерии – у 11,8%.
Диагностика
Оценивают общее состояние раненого. При общем тяжелом состоянии дальнейшее исследование проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Обращают внимание на локализацию и размеры ран, отечность и напряжение тканей, состояние кровообращения и иннервации. Проводят рентгенологическое исследование, по показаниям – ангиографию.
Лечение
Хирургические вмешательства выполняют после выведения раненых из шока. Это положение относится и к раненым с повреждением магистральных сосудов. После остановки кровотечения либо временного протезирования операцию целесообразно прекратить до восстановления основных параметров гомеостаза.
При отсутствии повреждения сосудов в первые дни после операции иммобилизацию, как правило, осуществляют скелетным вытяжением, в последующем, после уменьшения отека, нормализации гомеостаза, иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, производят отсроченный внешний, реже накостный или интрамедуллярный остеосинтез.
Внутренний остеосинтез
Метод применяют по строгим показаниям. Ранний остеосинтез (в первые 2 сут.) погружными конструкциями выполняют редко. Необходимыми условиями для выполнения подобных операций являются точечные входные и выходные отверстия, отсутствие отечности тканей, неоскольчатый характер перелома, отсутствие инородных тел в ране и очагов некроза, возможность наблюдения за раненым до заживления раны.
Операцию целесообразно проводить под прикрытием внутриартериальной инфузии антибиотиков. Чаще применяют отсроченный или поздний остеосинтез после заживления раны и при отсутствии осложнений.
Накостный остеосинтез может заменить внешний остеосинтез аппаратами через 3 нед. – 1,5 мес. после восстановления оси и длины сегмента, на фоне нормализации параметров гомеостаза и при формировании мягкой мозоли между отломками.
В этих условиях накостный остеосинтез может быть применен при оскольчатых и даже раздробленных переломах. Осуществляют прочную фиксацию отломков без их выделения. Наиболее перспективными следует считать малоинвазивные технологии накостного мостообразного остеосинтеза.
Применение метода позволяет уменьшить негативные последствия внешнего остеосинтеза, а именно: атрофию и рубцовое перерождение мышц, появление «точек фиксации» в местах прохождения спиц и стержней, стойкие контрактуры суставов, длительные сроки реабилитации.
Внешний остеосинтез
Внешний остеосинтез аппаратами чаще применяют как отсроченный. На данном этапе применяют сложные компоновки аппаратов с использованием стержней, спиц, специальных сегментов колец, шарнирных устройств. Репозицию и операцию производят на ортопедическом столе.
При дефектах костной ткани осуществляют несвободную костную пластику. В тех случаях, когда фиксация отломков бедренной кости была осуществлена аппаратами одноплоскостного действия, производят перемонтаж аппаратов. Важным условием применения метода является динамический контроль за репаративными процессами, дозирование нагрузки, профилактика контрактур и атрофии мышц.
Методика внешней фиксации отломков бедренной кости спице-стержневыми аппаратами
В верхней трети диафиза прочность фиксации отломков может быть достигнута конструкцией аппарата, включающей тазовый и бедренный компоненты.
Тазовый компонент представляет собой рамочную систему, состоящую из двух сегментов колец, на которых крепятся стержни, введенные в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза. Бедренный компонент может состоять из кольца в нижней трети бедра и сегмента, расположенного дистальнее зоны перелома. На сегменте кольца крепят 1–2 стержня, в кольце – 3–4 спицы.
При необходимости устранения смещения отломков по длине сегмента на дистальном отломке сегмент кольца может быть заменен на кольцо, в котором фиксируют 2 спицы либо спицу и стержень. При достаточной длине центрального отломка его фиксируют двумя стержнями, введенными в вертельную область, которые крепят в сегменте кольца.
В средней трети диафиза центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. Два стержня вводят в область большого вертела по наружной поверхности бедра (угол между стержнями 60–80°), стержни крепят к сегменту кольца. Дистальный отломок фиксируют кольцами, при этом стержень и спицу закрепляют на центральном кольце, спицы – на периферическом. Сегменты и кольца соединяют между собой винтовыми штангами.
При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. На сегменте закрепляют 2 стержня, введенные в область большого вертела. На кольце закрепляют стержень и спицу. Через дистальный метафиз проводят 3 спицы, которые закрепляют в кольце.
В тех случаях, когда длина периферического отломка и состояние мягких тканей позволяют провести одну или две спицы проксимальнее кольца, их фиксируют к нему с помощью кронштейнов. При метаэпифизарных переломах осуществляют фиксацию голени спицами, закрепленными в кольцах на двух уровнях.
Кольца на бедре и голени соединяют штангами с шарнирными соединениями. Голень фиксируют в положении сгибания в коленном суставе до угла 170°.
