Повреждение суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника) – сопровождается повреждением связок и менисков.
Хроническое повреждение чаще всего носит дегенеративно-дистрофический характер и сопровождается изменениями всех тканей сустава.
В силу объективных возможностей репаративной регенерации реконструктивно-восстановительное лечение проводят лишь при острых травматических повреждениях.
Острое повреждение суставного хряща еще называют хрящевым переломом. Хрящ может повреждаться в виде трещин либо травматической отслойки от подлежащей кости.
В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.
Деструкция гиалинового хряща различается по глубине, площади и локализации и чаще всего именуется хондромаляцией.
В практическом плане наибольший интерес представляет глубокая деструкция хряща до субхондральной кости, именуемая IV степенью хондромаляции.
Симптомы
Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом свежей травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура). При прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляют при пальпации на основании резкой локальной болезненности.
При непрямом механизме на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков.
Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.
Лечение в остром периоде включает пункцию и санацию сустава, покой, местную гипотермию и длительную опорную разгрузку. Целесообразно исключить опорную нагрузку на пораженные участки хряща в течение 6–7 нед.
В то же время полезно раннее начало контролируемых движений, значимо влияющих на восстановительные процессы в пораженных участках.
Лечение повреждений суставного хряща
В зависимости от глубины, локализации и размера повреждений в настоящее время используют методики консервативного и оперативного лечения, направленные на восстановление структуры хрящевого покрова и его физиологии.
Консервативное лечение состоит, прежде всего, в ограничении опорной нагрузки при сохранении физиологических движений с применением хондропротекторов, наиболее популярными из которых на сегодняшний день являются препараты – производные гиалуроновой кислоты.
Хирургическое лечение требует совершенствования и не позволяет восстанавливать полноценный хрящевой покров.
Применяют следующие группы хирургического пособия:
- 1. Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т. е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта. Операцию, именуемую в специальной литературе хондропластикой, выполняют под артроскопическим контролем с помощью механических, электромеханических или электрохирургических инструментов.
- 2. Рефиксацию свободных костно-хрящевых фрагментов, образовавшихся вследствие перелома или отсекающего остеохондроза. Для фиксации используют спицы, винты или абсорбируемые штифты.
- 3. Стимуляцию врастания в дефект рубцовой фиброхрящевой ткани из субхондральных отделов кости (после удаления острой кюреткой кальцифицированного слоя остатков хряща мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). В субхондральной пластинке шилом наносят тоннели с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем губчатой кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки с мезенхимальными стволовыми клетками заполняют дефект и со временем превращаются в низкодифференцированную фиброхрящевую ткань. Результаты такой пластики уступают иным, но основное достоинство метода – его простота и доступность.
- 4. Мозаичную остеохондропластику. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью до 4 см 2 . Трансплантаты забирают из функционально малозначимых отделов мыщелков бедренной кости и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов (рис. 9.3).
- 5. Аутогенную имплантацию хондроцитов. Основана на имплантации в дефект выращенных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабораторию генной инженерии. В лаборатории стимулируют хондроциты к размножению и выращивают в течение 2–3 нед. культуру клеток, которую возвращают хирургу. Операцию имплантации хондроцитов выполняют посредством артротомии: на неповрежденную субхондральную пластинку к краям дефекта хряща очень тонкими швами фиксируют свободный периостальный лоскут, взятый с проксимальной трети большеберцовой кости. Под лоскут шприцем вводят взвесь хондроцитов, линию шва и отверстие от иглы герметизируют фибриновым клеем. После операции необходимо полное ограничение опорной нагрузки на сустав в течение 2–3 мес. Данный метод позволяет закрывать дефекты большой площади и находит применение при лечении больных с деформирующим артрозом, однако качество вновь образованного хряща прогнозировать трудно.
В зависимости от локализации и размеров дефекта суставного хряща у большинства больных следует ожидать развития остеоартроза.
Профилактика заболевания заключается в хрящевой или костно-хрящевой пластике обширных дефектов функционально важных отделов мыщелков и ограничении опорной нагрузки на сустав.
Хронические повреждения суставного хряща сопровождаются хроническими нарушениями биомеханики коленного сустава, в частности, нестабильностью (застарелый разрыв ПКС, привычный вывих надколенника) или статическими деформациями (варусно-вальгусное искривление).
Основой лечения такой патологии является устранение первопричины – нормализация биомеханики путем хирургической стабилизации сустава либо восстановления опорного баланса путем корригирующих остеотомий.
