Особенности внутрисуставных переломов
Суставы являются сложными структурами опорно-двигательного аппарата. Присущие им функциональные особенности включают обеспечение статических нагрузок и кинематику конечностей, поскольку суставы обладают свойствами шарниров. В этой связи нарушение функции суставов возникает при любых повреждениях, сопровождающихся изменением анатомических взаимоотношений суставных структур.
Наиболее тяжелые последствия, касающиеся опорной и двигательной функций, вызывает нарушение целости внутрисуставных отделов сочленяющихся костей. Наблюдаемое при таких переломах нарушение конгруэнтности суставных поверхностей даже после специализированного лечения может приводить к развитию дегенеративных изменений, стойкому болевому синдрому и ограничению движений.
С целью прогнозирования посттравматических нарушений и определения показаний к оперативному лечению выделяют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным считается смещение отломка (относительно уровня его суставной поверхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тенденцией к вторичному смещению отломков после прекращения действия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляющем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы являются нестабильными.
Основными принципами лечения внутрисуставных переломов являются:
- – ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей (чаще всего открытая, реже – полуоткрытая, закрытая);
- – прочная фиксация отломков;
- – раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижности в суставе;
- – поздняя осевая нагрузка.
Последний принцип, наряду с необходимостью ранней функции, особенно важен для суставов нижних конечностей. Поэтому в лечении переломов эпифизарных концов длинных костей всегда учитывают два самостоятельных биомеханических момента:
- а) восстановление способности к опоре, что обеспечивают правильная ось сегмента, сохранение анатомического положения суставной щели и точек прикрепления мышц относительно диафиза кости, прочная фиксация репонированных фрагментов;
- б) восстановление движений в суставе, чему способствуют конгруэнтность замыкательных пластинок эпифизов и хрящевых поверхностей суставных концов, отсутствие внешних препятствий движениям, развитие активной функции мышц.
Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения мягкой костной мозолью или выполняют минимально-инвазивный остеосинтез. В дальнейшем приступают к восстановлению функции сустава.
При стабильных переломах со значительным смещением и при некоторых нестабильных переломах выполняют открытую репозицию и фиксацию специальными пластинами с анатомическим дизайном и угловой стабильностью винтов. После операции иммобилизируют конечность гипсовой лонгетной повязкой в среднефизиологическом положении до стихания болевого синдрома с последующим переходом к ранней реабилитации.
При стабильных (вколоченных) переломах с неудовлетворительным положением отломков, когда закрытая репозиция не обеспечивает восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также у большинства больных с нестабильными переломами проводят оперативное лечение. Способ интраоперационной репозиции отломков обычно выбирают в зависимости от планируемого метода фиксации, а при наличии костного дефекта используют костную аллои аутопластику.
Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами является методом выбора при лечении внутрисуставных переломов. При переломах с нарушением конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей оперативную репозицию и фиксацию отломков обычно проводят с использованием артротомии и обнажением суставных концов. В настоящее время при некоторых видах переломов в области коленного (реже – голеностопного) сустава внутрисуставной этап операции может быть выполнен с использованием артроскопа.
Применение артроскопии позволяет более точно установить локализацию перелома и степень смещения суставных поверхностей, выявить повреждения других частей сустава (например, в задних отделах плато большеберцовой кости). Кроме того, при артроскопии можно обеспечить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию поврежденной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов.
К малоинвазивным технологиям остеосинтеза внутрисуставных переломов относят также фиксацию канюлированными винтами шейки бедренной кости, медиальной лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой, головки и шейки таранной костей и др., выполняемые под рентгенотелевизионным контролем.
Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволяет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств и самого аппарата под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем.
После репозиции отломки фиксируют спицами в аппарате, компоновка которого должна обеспечить разгрузку суставных поверхностей и ранние движения в поврежденном суставе. Это достигается монтажом внешних шарниров между опорами аппарата, фиксирующими оба суставных конца. При фиксации в аппарате только поврежденного суставного конца эффект разгрузки отсутствует, но это компенсируется максимальным объемом движений.
Особенности начальной (ранней) реабилитации определяются локализацией, характером внутрисуставного перелома и методом лечения (консервативным, оперативным).
Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов позволяют снять внешнюю иммобилизацию и приступить к разработке движений только по достижении полного сращения (тазобедренный, коленный суставы) или, в лучшем случае, в фазе ремоделирования мягкой костной мозоли (суставы верхней конечности). Особенности лечебной тактики в отношении внутрисуставных переломов по сравнению с внесуставными (диафизарными).
Сроки освобождения поврежденной конечности от иммобилизации зависят от точности исходной репозиции, определяющей характер сращения, а также от механической нагрузки на отломки при движениях в разных суставах.
Исходя из биомеханических условий, при внутрисуставных переломах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19–21-й день по Усольцевой) и наиболее поздно – бедро (через 1,5–3,5 мес. после перелома). При других локализациях переломов эти сроки могут составлять от 2–4 нед. (верхняя конечность) до 4–6 нед. после перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленяющихся костей которого допускают иммобилизацию не более 12–15 сут.
Время начала движений в суставе при оперативном лечении зависит от стабильности фиксации отломков. Практически все современные способы остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3–5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза – после заживления раны. Малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза, уменьшая степень хирургической травмы, создают дополнительные возможности для ранней мобилизации сустава и комплексного функционального лечения.
Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их амплитуды, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синдрома.
После формирования полноценной костной мозоли проводят заключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электромиостимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-курортное лечение. Только раннее, поэтапное и комплексное специализированное лечение пострадавших может обеспечить восстановление максимальной амплитуды движений.
В силу многих обстоятельств исходом внутрисуставных переломов нередко являются выраженные в разной степени дегенеративно-дистрофические процессы в поврежденном суставе, сопровождающиеся развитием контрактуры или возможным анкилозированием.
К сожалению, некоторые больные после тяжелых переломов, несмотря на активную реабилитацию, нуждаются в дальнейшем ортопедическом лечении вплоть до эндопротезирования.
