При открытых переломах костей в результате повреждения костных и мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение.
При этом количество потерянной крови зависит от тяжести полученного повреждения, а также от срока оказания медицинской помощи раненым и больным. Определенную роль в оценке величины кровопотери играет размер раны мягких тканей при переломе.
В частности, малые раны (площадью меньше поверхности ладони) обычно сопровождаются кровопотерей до 10% ОЦК; при больших ранах (не менее трех ладоней) кровопотеря может достигать 40% ОЦК и более.
При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит от локализации перелома: бедренная кость – 1500–2000; кости голени – 600–700; плечевая кость – 300–400; кости предплечья – 100–200.
Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления.
Небольшая кровопотеря может компенсироваться организмом. Это происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала.
Механизмы компенсации:
- 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»;
- 2) учащение пульса, ускорение тока крови;
- 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей;
- 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции.
Указанные механизмы компенсации составляют содержание защитной системной реакции «централизации кровообращения». В связи с этим острая кровопотеря в размере 10–15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20–30% – может самостоятельно компенсироваться организмом. У раненых с огнестрельными переломами длинных костей такая компенсация чаще бывает непродолжительной, приводя к ухудшению периферического кровотока в зоне ранения, что все же требует проведения в ближайшие сутки инфузионной терапии.
Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Падение давления до 60 мм рт. ст. и ниже обычно бывает кратковременным, т. к. если гипотензию устранить не удается, длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1,5–2 ч) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеточных структур, приобретающими необратимый характер. Таким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй – возможны жизнеугрожающие осложнения.
Классификация кровопотери. Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока.
Выделяют 4 степени кровопотери
Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательной остановке и, при необходимости, восполнении кровопотери.
Лечебная тактика при кровопотере. Так как при определении величины кровопотери получают только приблизительные данные, военно-полевые хирурги (А.Н. Беркутов) считают необходимым вначале восполнять объем циркулирующей крови инфузией кровезаменителей. Это обусловлено опасностью критической гиповолемии, грозящей уменьшением венозного возврата к сердцу и асистолией на фоне высоких цифр гемоглобина и гематокрита в крови. Такой механизм смерти называется остановкой «пустого сердца». Одновременно следует переливать консервированную кровь лишь до достижения безопасного уровня острой глобулярной анемии (показатель гематокрита 25–30%, что соответствует содержанию гемоглобина 90–100 г/л). Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется величиной кровопотери.
Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.
При возможности выбора – лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, мафусол).
Коллоидные плазмозаменители (полиглюкин, макродекс и др.), благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим эффектом (т.е. длительнее задерживаются в кровяном русле). Однако следует учитывать, что они обладают способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков: рефортан, стабизол, волювен, инфукол и др.).
Реологически активные коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. При введении этих плазмозаменителей раненым с сочетанными повреждениями внутренних органов может развиться трудно останавливаемое паренхиматозное кровотечение. Поэтому они используются в более позднем периоде, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.
Перспективной в лечении острой кровопотери в настоящее время является методика малообъемной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа восполнения кровопотери. Концентрированный (7,5%) раствор натрия хлорида, струйно вливаемый в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 300–400 мл раствора), обладает выраженным гемодинамическим эффектом. При последующем введении полиглюкина стабилизация гемодинамики еще более возрастает.
Продолжается клиническая апробация «искусственной крови» – то есть истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор полимеризованного гемоглобина – геленпол, кровезаменитель на основе перфторуглеродных соединений – перфторан), допускающих длительное – до 3 лет – хранение при обычной температуре (препараты гемоглобина) при отсутствии опасности передачи инфекций и угрозы несовместимости с кровью реципиента.
Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать ответ организма на проводимую терапию. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на инфузию плазмозаменителей уже через несколько минут начинает определяться систолическое АД. Еще через 10–15 мин достигается уровень «относительной безопасности» АД (примерно 70 мм рт. ст.).
Кроме того, к благоприятным признакам в динамике лечения относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 28–30%.
