Частота развития синдрома длительного сдавления (СДС) в экстремальных ситуациях может достигать 5–20%.
Комплекс патологических расстройств, связанный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) развивается после освобождения раненых из завалов (взорванные сооружения, последствия землетрясений и т. д.), где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками разрушенных зданий и сооружений.
Известен также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация).
Синдром рециркуляции развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии длительно ишемизированной конечности (или снятия длительно наложенного жгута).
Основой патогенеза этих сходных состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии в результате реперфузии тканей.
У пострадавших с синдромом длительного сдавления преимущественно поражаются конечности, так как аналогичное сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних органов чаще оказывается смертельным.
В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза имеются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена.
После освобождения пострадавших от сдавления и поступления крови в ишемизированные ткани, токсические вещества (полипептиды, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, другие медиаторы воспаления, калий) выходят в общий кровоток.
Наиболее опасно высвобождение мышечного белка миоглобина, закупоривающего в условиях метаболического ацидоза почечные канальцы. Развивающийся постишемический отек поврежденной конечности не только ограничивает местный кровоток, но и вызывает гиповолемию с гемоконцентрацией, что также способствует ухудшению функции почек.
В зависимости от обширности и длительности сдавления тканей условно различают три степени тяжести течения СДС.
При небольших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2–3 ч) эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется через несколько суток.
Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.
Более обширные сдавления конечности сроками до 6 ч сопровождаются эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести всецело определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующей интенсивной терапией с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.
Длительное (более 6 ч) сдавление одной или двух конечностей, как правило, приводит к СДС тяжелой степени, при котором быстро нарастает эндогенная интоксикация и развиваются тяжелые осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.
Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет: даже легкая степень СДС может привести к острой почечной недостаточности с анурией или другим смертельным осложнениям.
С другой стороны, при очень длительном (более 2–3 сут.) сдавлении конечностей СДС может не развиться ввиду тромбоза сосудов в некротизировавшихся тканях и отсутствия рециркуляции.
Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС.
Клиника
Клиника раннего (1–3 сут.) периода заключается в картине травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Сразу после освобождения от сдавления могут развиться нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца из-за гиперкалиемии. При тяжелой степени СДС уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточность и отек легких.
Пораженные, освобожденные из завалов через 3–12 ч, жалуются на сильную боль в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах, что ведет к углублению ишемии (компартмент-синдром).
Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Подобная клиническая картина характерна также для некроза конечности, наступившего до извлечения ее из завала (значительные сроки сдавления, более 10–12 ч). В таких случаях освобождение конечности без предварительного наложения жгута чрезвычайно опасно. Больше чем у половины раненых с СДС отмечаются также переломы костей сдавленных конечностей.
В промежуточном периоде СДС (4–20-е сут.) эндотоксикоз и острая почечная недостаточность выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). Из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, прогрессирует олигоурия вплоть до анурии. Олигоурия может продолжаться до 2–3 нед. с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких.
В мышцах конечностей, поврежденных при СДС, а также в местах позиционного сдавления выявляются очаги некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.
В позднем (восстановительном) периоде СДС – спустя 3–4 нед. и вплоть до 2–3 мес. после сдавления – происходит постепенное восстановление функций поврежденных органов (почек, печени, легких и др.).
Местные изменения выражаются в длительно сохраняющихся гнойных и гнойно-септических осложнениях ран конечностей.
Исходами их лечения являются ишемические невриты, атрофия мышц и тяжелые контрактуры суставов.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Доврачебная помощь
Медицинскую помощь на месте ранения оказывают врачебно-сестринские бригады. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реанимационной помощи.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно осуществляют внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала).
При подозрении на развитие СДС внутривенно вводят 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев.
Также внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводят большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляют введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическую терапию.
Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивают вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.
Жгут оставляют на конечности (или накладывают, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
- – разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости с повреждением магистральных сосудов);
- – гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют).
Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические повязки (циркулярные бинты могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производят транспортную иммобилизацию.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивают первоочередную эвакуацию (лучше вертолетом) непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь. Всех раненых с признаками СДС направляют в перевязочную медицинского пункта в первую очередь.
Производят катетеризацию мочевого пузыря для оценки цвета и количества мочи, налаживают контроль диуреза.
Внутривенно вводят 1000–1500 мл кровезаменителей, при возможности – 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция (физиологический антагонист калия).
Если на пострадавшую при длительном сдавлении конечность наложен жгут, оценивают ее жизнеспособность. В случае явных признаков гангрены, а также при наличии ишемической мышечной контрактуры с полным отсутствием чувствительности или при сроках наложения жгута более 2,5–3 ч – жгут не снимают.
У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сердечнососудистых и антигистаминных препаратов проводят новокаиновые блокады, затем снимают жгут, транспортную иммобилизацию. При возможности осуществляют охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет общее состояние, раненому дают щелочно-солевое питье (его готовят из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды).
Обеспечивают срочную эвакуацию предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации.
Доврачебная помощь бригадой СМП включает:
• Контроль за проходимостью верхних дыхательных путей (придание бокового фиксированного положения, применение тройного приема Сафара, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника — фиксация жестким воротником), санация полости рта, установка воздуховода или эндотрахеальной трубки комбитьюб при отсутствии сознания.
• При остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочнои реанимации.
• Доступ в вену: кристаллоиды (физиологический раствор натрия хлорида 0,9% 200 мл или глюкоза 200 мл).
Если нет подозрения на травму живота, то добавляем метамизол натрия 50% — 4,0 мл + димедрол 1,0 мл в/в в разведении, либо морфин 1,0 мл, либо трамадол 2,0 мл в/в в разведении, либо фентанил 1,0 мл в/в в разведении. Возможно применение метода атаралгезии — сочетание ненаркотических или наркотических анальгетиков с диазепамом в сочетании 2:2.
Примечания
1. Морфин, фентанил, диазепам снижают ДЦ! Необходим контроль за показателями гемодинамики.
2. Введение наркотических анальгетиков проводим только на фоне оксигенотерапии.
В схему добавляем коллоиды: гелофузин 400,0 мл в/в капельно, с добавлением допамина 4,0 мл в капельницу. Необходимо учитывать побочное действие допамина — учащение сердцебиения, в таких случаях применяем преднизолон в дозе от 60 мг или дексаметазон в дозе от 4 мг.
• При извлечении желательно два спасателя: один освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока.
• После подъема провести осмотр пострадавшей конечности и оказать посимптомную терапию: при ра нах и кровотечении — остановка кровотечения (при артериальном — наложение кровоостанавливающего жгута, при венозном — обработка раны раствором перекиси водорода и наложение давящей повязки).
• Провести иммобилизацию пострадавшей конечности.
• Оксигенотерапия проводится по показателям сатурации.
• 100% госпитализация на носилках в положении лежа, под контролем гемодинамики, на продолжающейся инфузионной терапии и оксигенотерапии.
• В условиях работы СМП возможно применение закиси азота в сочетании с оксигенотерапиеи.
• При низком АД возможно применение кетамина 2,0 мл в разведении в/в капельно.
Доврачебная помощь в амбулатории
1. Доступ в вену: кристаллоиды (физиологический раствор 0,9% 200 мл или глюкоза 200 мл).
Если нет подозрения на травму живота, то добавляем метамизол натрия 50% — 4,0 мл + димедрол 1,0 мл в/в в разведении.
В схему добавляем коллоиды: полиглюкин 400,0 мл в/в капельно, с добавлением допамина 4,0 мл в капельницу.
Необходимо учитывать побочное действие допамина — учащение сердцебиения, в таких случаях применяем преднизолон в дозе от 60 мг или дексаметазон в дозе 4 мг. Реополиглюкин не применяется при подозрении на кровотечение или при кровотечениях.
При извлечении желательно два спасателя: один освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока.
После подъема провести осмотр пострадавшей конечности и оказать посимптомную терапию (при ранах и кровотечении — остановка кровотечения:
- при артериальном — наложение кровоостанавливающего жгута,
- при венозном — обработка раны раствором перекиси водорода и наложение давящей повязки).
Провести иммобилизацию пострадавшей конечности.
Примечание
Наложение жгута выше уровня сдавления запрещено. Жгут используют только в целях остановки наружного артериального кровотечения или при явных признаках нежизнеспособности конечности, при сдавлении конечности в течение 6 ч и более.
Специализированная медицинская помощь
В ходе сортировки всех пораженных с СДС направляют в реаниматологическое отделение.
При массовых санитарных потерях ряд пораженных с тяжелой степенью СДС (с коматозными расстройствами сознания, нестабильной гемодинамикой, олигоанурией и отеком легких) может быть отнесен к группе агонирующих.
В противошоковой палате компенсируют плазмопотерю внутривенным введением кристаллоидов (калий не вводить!) и низкомолекулярных коллоидных растворов с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч.
На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5.
При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивают соответственно количеству выделенной мочи.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов.
Не относящиеся к нефротоксичным антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводят в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений целесообразно применять антимикробные средства в виде местных аппликаций.
После стабилизации показателей гемодинамики пострадавших осматривают в перевязочной.
Нежизнеспособные конечности с признаками гангрены или явного некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при разрезе кожи мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые – не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации на уровне границы сдавления. При наложенном жгуте ампутацию выполняют над жгутом. Обязательна фасциотомия культи конечности.
Швы не накладывают.
При напряженном отеке конечности, подвергшейся кратковременному сдавлению (менее 3–4 ч), без явных признаков разрушения (раздавливания) тканей показана подкожная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров, в том числе глубоких – на предплечье и голени.
Ее выполняют из двух-трех продольных разрезов кожи длиной 5–8 см со вскрытием соответствующих фасциальных футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности.
Раны рыхло тампонируют салфетками с водорастворимой мазью.
Выполняют транспортную иммобилизацию.
Показания к фасциотомии при СДС при длительном сдавлении (более 6–7 ч) не должны расширяться, т. к. в случае ошибочной оценки жизнеспособности тканей восстановление кровотока в них сопровождается усилением эндотоксикоза, а разрезы создают ворота для раневой инфекции.
Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез и т. д.), а при развитии анурии срочный гемодиализ.
