Клиническая картина всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).
Симптомы и диагноз перелома
Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков:
- 1) боль;
- 2) припухлость;
- 3) кровоизлияние;
- 4) укорочение или деформация;
- 5) патологическая подвижность;
- 6) крепитация костных отломков;
- 7) нарушение функции конечности.
Анамнез. Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ягодичную область при одномоментном сгибании позвоночника. Важно определить и величину насилия. Так, переломы при незначительной травме обычно бывают патологическими (опухоль, миеломная болезнь и др.).
Боль является одним из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют пальпацией места перелома и осторожной нагрузкой по оси кости. Пальпацию начинают одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и постепенно приближаются к нему. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует месту перелома.
Отек мягких тканей возникает вблизи линии перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.
Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.
Деформация кости наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.
Патологическую подвижность так же, как и следующий симптом – крепитацию, специально не проверяют из-за болевого синдрома. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность отломков при диафизарных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.
На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного или неогнестрельного). При ранениях области суставов наличие костных отломков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.
Для получения наиболее полной информации о переломе делают рентгенограммы поврежденной части конечности в двух проекциях, обязательно с захватом смежных суставов. При рентгенографии костей предплечья это имеет особенное значение, т. к. изолированный перелом диафиза одной кости нередко сопровождается вывихом другой. В случаях перелома длинных сегментов, когда суставные концы кости располагаются за пределами кассеты с пленкой, допустимо рентгенографию проксимального или дистального суставов совмещать с одной из стандартных проекций (прямой или боковой). Например, при переломе бедра в средней трети рентгенографию места перелома и тазобедренного сустава осуществляют в прямой (переднезадней) проекции, а в боковую проекцию включают место перелома и коленный сустав.
При рентгенологическом исследовании переломов костей определяют вид (полный или неполный), характер перелома, уровень его, а также смещение отломков.
Вколоченные переломы чаще наблюдаются в области шейки бедренной, плечевой и дистального метаэпифиза лучевой костей. Компактное вещество диафиза кости (меньший диаметр) внедряется в губчатое вещество метаэпифиза с большим диаметром. При рентгенологическом исследовании можно выявить взаимопроникновение отломков, а на месте линии излома – сгущение рентгенологической тени. Эпифизеолиз – смещение эпифиза по линии росткового хряща. Часто эпифизеолизы сочетаются с переломами (остеоэпифизеолиз).
При внутрисуставных и околосуставных переломах обращают внимание на наличие вывиха, подвывиха периферического отдела конечности, а также костных осколков в полости сустава.
Какое бы подробное и тщательное описание не было бы представлено рентгенологом, травматолог должен изучить рентгенограммы и составить собственное представление о характере перелома. При расхождении мнений необходимо обсуждение специалистами, поскольку это может иметь юридические последствия.
Контрольное рентгенологическое исследование проводят сразу после оперативного вмешательства или репозиции отломков с целью определения результатов лечебного мероприятия.
Повторное рентгенологическое исследование проводят через 7 дней после репозиции отломков, когда уменьшается отек тканей и возможно вторичное смещение отломков, особенно при переломах костей предплечья.
Рентгенологическое исследование с целью установления факта и особенностей сращения перелома лучше проводить после снятия гипсовой повязки по истечении сроков лечебной иммобилизации.
Эти сроки, установленные на большом числе клинических наблюдений, иногда обозначают как «средние сроки сращения» и используют в качестве косвенного критерия консолидации переломов. При возможном нарушении процессов сращения только данные рентгенологического исследования подтверждают результат лечения.
При консервативном и оперативном методах лечения переломов, если нет точного сопоставления отломков и надежной их фиксации, образуется хорошо различимая на рентгенограммах веретенообразная костная мозоль (вторичное заживление).
При точном сопоставлении отломков и надежном обездвиживании их, достигаемом применением современных способов внутреннего остеосинтеза, отломки срастаются без образования обширной костной мозоли (первичное сращение). В этом случае могут возникнуть трудности при рентгенодиагностике сращения отломков костей. Тщательное изучение рентгенограмм (иногда под лупой) позволяет установить слабо выраженную периостальную и эндостальную костную мозоль и переход костных балок из одного отломка в другой. Иногда приходится прибегать к проведению рентгенографии с прямым увеличением изображения или КТ (компьютерной томографии). Своевременно выполненное рентгенологическое исследование способствует диагностике некоторых осложнений. Так, например, при анаэробной газообразующей инфекции в тканях контрастируются газовые включения.
