Посттравматический остеомиелит – это ограниченный гнойно-воспалительный процесс, который является осложнением открытых переломов костей конечностей. Частота его колеблется от 1,4 до 2,5%, а в структуре других форм остеомиелита – 34%.
(МКБ–10: М86 Остеомиелит) - острое или хроническое воспаление костного мозга, характеризующееся вовлечением в патологический процесс всех элементов кости. Заболевание преимущественно детского возраста (80–90% случаев), преобладают лица мужского пола. Могут поражаться любые кости. Чаще поражаются отделы кости, участвующие в росте конечности в длину - проскимальные и дистальные метаэпифизы бедренной и большеберцовой костей.
Выделяют следующие клинические формы:
- острый гематогенный,
- посттравматический,
- ятрогенный,
- огнестрельный,
- пострадиционный,
- хронический гематогенный остеомиелит.
Этиология
Основная причина - инфицирование кости, которое может быть вызвано различными микроорганизмами.
Ведущая роль в развитии остеомиелита принадлежит патогенным стафилококкам (подвид «золотистый» обнаруживается почти у 90% больных), высеваются гемолитические стрептококки, возросла доля грамотрицательной и смешанной микрофлоры.
Для раневого остеомиелита характерна полимикробная флора, для остеомиелита позвоночника — золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы.
При инфекциях протезных аппаратов - коагулаза-отрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы. Mycobacterium tuberculosis — частая причина хронического остеомиелита. Формирующийся первоначально очаг реактивного воспаления кроветворного костного мозга способствует полнокровию и замедлению тока крови, повышенной сосудистой проницаемости, отёку, миграции клеточных элементов и нейтрофильной инфильтрации костного мозга, что вызывает значительное увеличение давления в замкнутом пространстве, сдавление венозных сосудов и окончательный стаз крови; последующее развитие тромбофлебита и тромбартериита мелких сосудов приводит к некрозу кости.
Факторы риска
Эндогенные источники микрофлоры, перенесённое острое инфекционное заболевание, серповидноклеточная анемия, внутривенное введение лекарственных и наркотических средств без соблюдения правил асептики, гемодиализ, наличие протезного ортопедического аппарата, сосудистая недостаточность, невропатии, сахарный диабет.
Патогенез
Посттравматический остеомиелит начинается с ограниченного гнойно-некротического остита. Его развитие, степень общих изменений зависят от уровня повреждения конечности, степени разрушения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки.
Следует отметить, что не только характер перелома, но и степень нарушения кровоснабжения и иннервации конечности является важным фактором в развитии гнойно-некротического процесса.
В ближайший период после травмы в окружности зоны повреждения образуется «грануляционный вал», препятствующий распространению инфекции.
При своевременной и правильно выполненной хирургической обработке костной раны, адекватной иммобилизации конечности, полноценном устранении нарушений гомеостаза можно предотвратить распространение инфекции.
При несоблюдении этих условий в воспалительный процесс вовлекаются костные отломки проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, в том числе и костный мозг. Развивается миелит, который может иметь тенденцию к распространению.
Клинические проявления
Заболевание начинается с нагноения костномышечной раны, образования затеков, общих проявлений интоксикации (лихорадка, озноб, учащение пульса, анемия). В последующем после заживления раны формируются свищевые ходы, сообщающиеся с зоной перелома, в которой определяются секвестры, как правило, костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями.
В зависимости от размеров поражения кости выделяют ограниченный и распространенный процесс, который может протекать на фоне сросшегося перелома, замедленной консолидации или ложного сустава.
Диагностика требует комплексного подхода, проведения клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических, микробиологических) и инструментальных методов исследования. Ведущее значение среди них принадлежит лучевым методам диагностики.
Лечение посттравматического остеомиелита
В острой стадии процесса показано интенсивное лечение, местная и общая антибактериальная терапия, адекватное дренирование раны возможно в сочетании с длительным орошением растворами антисептиков.
Операцию завершают стабилизацией отломков аппаратами внешней фиксации или гипсовой повязкой. В хронической стадии выполняют некр-, секвестрэктомию в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями. При дефектах кости показаны различные варианты костной пластики.
Послеоперационный остеомиелит
Послеоперационный остеомиелит – это гнойно-некротический процесс, возникающий в кости после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов и ортопедических заболеваний.
На частоту послеоперационного остеомиелита существенное влияние оказывают:
- расширение показаний к хирургическому лечению больных с применением имплантационных технологий;
- увеличение доли лиц пожилого и преклонного возраста среди оперированных;
- увеличение доли пострадавших с иммунодефицитом различного генеза;
- распространение штаммов патогенных микроорганизмов, имеющих поливалентную устойчивость к антибактериальным препаратам;
- несоблюдение правил асептики и антисептики.
К местным факторам, влияющим на развитие нагноения раны, следует также отнести травматичность и продолжительность операции, оставление инородных тел, неполноценное дренирование.
Патогенез
Гнойно-некротический процесс развивается вторично и, как правило, ограничивается зоной оперативного вмешательства.
После интрамедуллярного остеосинтеза возможно поражение мозговой полости с развитием флегмоны костного мозга, формированием секвестров на всем протяжении и включением в процесс метафизарных отделов.
После накостного остеосинтеза очаги воспаления локализуются не только вдоль пластины, но и в каждом отверстии. Применение проволочных (серкляжных) швов приводит к сдавлению сосудов и нередко к циркулярному некрозу кости на протяжении.
При внешнем остеосинтезе под влиянием быстро вращающейся спицы возникает ожог костной ткани и ее некроз, приводящий к образованию цилиндрических секвестров.
В патолого-анатомической картине послеоперационного остеомиелита встречаются все морфологические образования, характерные для остеомиелита: остеомиелитическая полость, секвестры, свищи, гнойные грануляции, новообразованная костная ткань.
Клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка, нарастающая интоксикация, острофазовые воспалительные реакции в анализах крови.
При внешнем осмотре обращает на себя внимание отечность, гиперемия краев раны, болезненность при пальпации и движениях. При диагностической пункции можно получить гемолизированную кровь, а при частичном раскрытии раны — гноетечение.
В дальнейшем длительное гноетечение, несмотря на раскрытие краев раны, свидетельствует о переходе острого процесса в хроническую стадию.
Лечение
Лечение направлено на нормализацию нарушений гомеостаза. При несросшихся переломах раскрывают рану, удаляют патологические грануляции, вскрывают гнойные затеки, осуществляют поэтажное дренирование с длительным постоянным орошением (до 2–3 нед.).
Конструкцию удаляют после появления признаков консолидации перелома или тенденции к генерализации инфекции.
В последующем лечение определяется стадией заболевания, локализацией гнойного очага, состоянием мягких тканей и степенью трофических расстройств конечности.
При необходимости выполняют некр-, секвестрэктомию, краевую резекцию отломков, мышечную или костную пластику.
