Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным.
Специализированная травматологическая помощь – комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером и тяжестью ранения (травмы).
Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:
- – полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;
- – интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;
- – профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;
- – выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;
- – комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;
- – реабилитация пострадавших.
Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травматологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечебных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистовтравматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.
В современных условиях значение специализированной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло. В первую очередь это связано с постоянным увеличением доли тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализированной помощи.
Это положение реализуется в организации ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гарнизонного военного госпиталя или медицинского отряда специального назначения (МОСН) путем придания им специализированных травматологических групп медицинского усиления.
К категории лиц, нуждающихся в ранней специализированной травматологической помощи, относятся в первую очередь тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, повреждения таза, отрывы конечностей, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности, с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.
Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий:
- неотложные,
- срочные,
- отсроченные,
- плановые.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах эшелонирование специализированной травматологической помощи осуществляется следующим образом.
- 1-й эшелон составляют лечебные учреждения, расположенные на основных эвакуационных направлениях на границе с зоной боевых действий. Такими лечебными учреждениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные травматологическими группами. После оказания ранней специализированной помощи раненых (в среднем через 2–4 сут.) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.
- 2-й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов.
- 3-й эшелон составляют травматологические отделения и центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпиталей Минобороны РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.
В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают всестороннюю ортопедо-травматологическую помощь, направленную на восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.
В условиях крупномасштабной войны специализированную травматологическую помощь осуществляют в госпитальных базах (ГБ).
Госпитальная база единой организации (ЕГБ) имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых с сочетанными и комбинированными ранениями, в том числе конечностей; военно-полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) на 750 коек.
На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12–24 ч) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.
Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой (Указания по военнополевой хирургии 2000 г.).
Военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) на 300 коек является полевым лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждениями крупных суставов со сроками лечения до 90 сут.
ВПТрГ выполняет следующие задачи:
- – прием, медицинская сортировка, регистрация, санитарная (специальная) обработка раненых;
- – рентгенологическое исследование, уточнение диагноза и оказание раненым специализированной хирургической помощи;
- – специализированное лечение раненых, остающихся в госпитале, в том числе проведение ранних восстановительных операций, лечение раненых с гнойными осложнениями переломов;
- – профилактика и комплексная терапия шока и анаэробной инфекции;
- – подготовка к эвакуации в тыловые госпитали раненых с длительными сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, а также негодных к военной службе независимо от сроков лечения.
Кроме того, специалисты госпиталя проводят консультативную работу в лечебных учреждениях ГБ, военно-врачебную экспертизу, хозяйственно-бытовое обслуживание раненых, психопрофилактическую работу с ранеными, защиту раненых и личного состава госпиталя от оружия массового поражения.
При увеличении потока раненных в конечности специализированную хирургическую помощь им оказывают в ВПХГ (на 300 коек) после придания ему травматологической группы из ОСМП.
Входящий поток составляют раненые с переломами длинных костей конечностей и повреждениями смежных суставов. При этом у них могут иметь место комбинации переломов, в том числе с поверхностными ожогами (II–IIIа ст.) до 10%, глубокими (IIIб–IV ст.) – до 2% поверхности тела или лучевой болезнью I ст. тяжести. Кроме того, в госпиталь будут поступать и раненые с более тяжелыми лучевыми или термическими поражениями, а также с обширными повреждениями мягких тканей.
При существенной перегрузке военный полевой травматологический госпиталь может быть усилен травматологической группой из отряда специализированной медицинской помощи ЕГБ, при этом специализация его не меняется.
Военно-полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения раненых и пораженных с комбинированными и сочетанными поражениями тяжелой и средней степени тяжести.
ВПМГ развертывают в составе госпитальной базы.
Он выполняет практически те же задачи, что и ВПТрГ.
Направлению в госпиталь подлежат:
- – тяжелораненые и раненые средней степени тяжести (кроме раненых в голову, шею, позвоночник), у которых, наряду с механической травмой, имеются ожоги и поражения ионизирующим излучением или одно из этих двух поражений;
- – тяжелообожженные и обожженные средней степени тяжести, у которых, наряду с ожогами, имеются поражения ионизирующим излучением;
- – больные острой лучевой болезнью (ОЛБ) тяжелой и средней степени тяжести, у которых одновременно имеются легкие травмы и ожоги;
- – лица с комбинированными поражениями не менее средней степени тяжести, включающими ожоги, травмы и лучевую болезнь;
- – пораженные отравляющими веществами (ОВ) (с тяжелой и средней степенью тяжести поражения), у которых одновременно имеются травмы или ожоги.
При ведении боевых действий без применения ядерного оружия направлению в ВПМГ подлежат пострадавшие, получившие комбинированные поражения в результате воздействия боеприпасов объемного взрыва, различных зажигательных смесей, а также раненые с заболеваниями внутренних органов и висцеральными осложнениями травм (синдром длительного сдавления, жировая эмболия, сотрясения и ушибы внутренних органов и др.).
Госпиталь для легкораненых предназначен для лечения пострадавших с ранениями мягких тканей, огнестрельными ранениями кисти, стопы. Лечению в госпиталях для легкораненых подлежат только те пострадавшие и больные, которые в короткое время (в срок не больше 45–60 дней) способны возвратиться в строй.
В госпиталь направляют пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному передвижению, с ранениями мягких тканей (с ограниченной зоной повреждения); с переломами фаланг пальцев, переломами одной из костей запястья; травматическим отрывом фаланг III, IV и V пальцев; ушибами и растяжениями, ограниченными ожогами (не более 5%) II–IIIa ст.
Примерное распределение раненых в госпитале может быть следующим:
- с ранениями мягких тканей головы 10%;
- верхних конечностей и плечевого пояса – 40%;
- туловища и таза – 15%;
- нижней конечности – до 35% от общего числа поступивших.
В госпитале для легкораненых осуществляют комплексное лечение, включающее хирургические методы, физиотерапию, лечебную физкультуру и трудотерапию, строевую, боевую и другие виды подготовки. Раненых комплектуют в роты, во главе которых стоят строевые командиры. Роты, в свою очередь, разбивают на взводы с учетом состояния раненых и периода лечения, что повышает эффективность всех видов подготовки.
При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях проводят следующие мероприятия:
- выводят пострадавших из тяжелого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.),
- осуществляют первичную или повторную хирургическую обработку раны, надежно обездвиживают отломки до момента их сращения, закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.),
- выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.
Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.
При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Применение этого метода прогнозируется у 20–25% раненых.
Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) может быть применен при лечении 65–70% раненых.
Показаниями к его применению являются:
- огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани,
- многооскольчатые и раздробленные переломы,
- внутрисуставные оскольчатые переломы,
- переломы костей,
- осложненные дефектами мягких тканей,
- обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента,
- а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.
При внешней фиксации аппаратами необходимо строго соблюдать определенные положения.
Операции остеосинтеза следует проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; целесообразно применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча – через 3–5 дней, костей голени – через 5–7 дней, бедренной кости – через 2–3 нед.
Репозицию отломков бедренной кости необходимо выполнять на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), а костей голени и предплечья с помощью малогабаритных репозиционных устройств.
При наличии дефекта кости, не превышающего 3–5 см, возможна одномоментная адаптация отломков в аппарате с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения; дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.
Такой дифференцированный выбор метода лечения позволяет избежать резкого нарушения регионарного кровообращения и развития стойких контрактур.
Вариант компоновки компрессионно-дистракционного аппарата должен обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; при этом спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов, учитывая топографию сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.
При лечении раненых с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять спице-стержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при переломах других локализаций – аппараты Илизарова.
Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.
Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены.
Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5–10% пострадавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны.
Выбор металлического фиксатора определяется локализацией и характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза, при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости – остеосинтеза пластинами (по показаниям с адаптационной резекцией отломков). Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.
При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мягких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей – артротомию.
При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении суставных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава.
Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торакобрахиальной) или шарнирно-дистракционными внешними аппаратами.
