Огнестрельные (открытые) переломы костей и ранения крупных суставов ✏ +

16-01-23; просмотров + 1517

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных военных конфликтов свидетельствует о том, что в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 50–75%, из них ранения мягких тканей 30–35%.

Среди боевых травм опорно-двигательного аппарата выделяют: пулевые, осколочные ранения и взрывные повреждения конечностей.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ (ОТКРЫТЫЕ) ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Классификация огнестрельных переломов

Различают:

• одиночные, множественные и сочетанные переломы; 
• по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные;
• по виду перелома: неполные (дырчатые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, в том числе с первичным дефектом кости);
• по локализации: костей таза, ключицы, лопатки, плечевой, бедренной костей, костей голени, предплечья, стопы, кисти;
• по уровню переломов: верхней, средней, нижней трети; по сопутствующим повреждениям: мягких тканей (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупных сосудов и нервов (с повреждением, без повреждения);
• по степени шока (I, II, III, терминальное состояние).

Классификация огнестрельных ранений суставов

• По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные;
• по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные);
• по локализации: плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов;
• по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие);
• по степени повреждения суставной поверхности (без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости);
• по сопутствующим повреждениям: крупных сосудов, нервов (без повреждения, с повреждением);
• по степени шока (I, II, III, терминальное состояние).

РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета (V) которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета.

Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и, в меньшей степени, его массой. На основании данных импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки при прохождении пули или осколка через биологическую ткань установлено, что размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более чем в 15 раз.

Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости способствуют внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов.

Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда.

Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия.

Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. Однако в силу неравномерного сокращения мышечных волокон раневой канал в мышцах не имеет прямолинейного направления.

При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

В механизме разрушения диафизарной и метафизарной зон костей имеются определенные особенности.

При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани.

Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом наблюдаются разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав.

Также имеются характерные отличия при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей.

Зоны разрушения тканей будут определяться воздействием как первичных, так и вторичных ранящих снарядов.

Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором удалении от раневого канала. Такие, так называемые дистантные, повреждения могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.

В результате огнестрельного ранения образуются:

• раневой канал;
• зона травматического или первичного некроза - стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами;
• зона молекулярного сотрясения. 

Размеры этих зон зависят, в основном, от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда.

Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами.

В зависимости от вида и баллистических параметров ранящего снаряда, характера повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую или колбообразную форму.

Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию. 

Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза.

Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаками нежизнеспособности мышечной ткани являются изменения обычной окраски волокон, отсутствие кровотечения и сократимости, а также снижение эластичности ткани, выявляемые во время хирургической обработки.

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП, или «бокового удара».

В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона может распространяться на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала.

Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Как правило, в 1-е сутки после ранения в этой зоне обнаруживают межмышечные гематомы.

Спустя 2–3 сут. после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза.

Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Такими зонами являются: зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; зона сливных кровоизлияний; зона точечных кровоизлияний; зона отдельных жировых некрозов.

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

В ответ на огнестрельное ранение, сопровождающееся значительным разрушением тканей конечности (кожи, мышц, костей без повреждения крупных сосудов), наряду с общими системными изменениями, возникает характерная местная реакция всей регионарной сосудистой сети.

Она включает спазм артерий и артериол в ответ на ноцицептивную (болевую) импульсацию; включение сосудистых шунтов для сброса крови в обход зоны спазма; гипоксический парез (стойкое расширение) капилляров и венул; замедление и стаз крови в капиллярах, сопровождающиеся ограничением доставки кислорода вплоть до аноксии. В последующем – по мере включения компенсаторных механизмов – происходит постепенное устранение всех сосудистых изменений и восстановление кровотока.

Описанные нарушения составляют существо (механизм) последовательных патологических и адаптационных реакций, которые протекают в зоне действия огнестрельной ударной волны по типу «порочного круга» (универсальный «синдром местных нарушений тканевого кровотока»).

Этот характерный для любого ранения (механического повреждения) синдром приводит к гипоксии в зоне местного повреждения тканей и цепи ее обязательных следствий.

Именно гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения, определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство.

При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

При отсутствии лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10*6 микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характеризуется четырьмя периодами нарушений периферического кровотока:

• – 1-й и 2-й (1–2-й ч после ранения), которые обусловлены спазмом сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системной реакцией централизации кровообращения;
• – 3-й (4–10-й ч после ранения) – повышением давления внутри костнофасциальных футляров;
• – 4-й (18–36-й ч) – развитием инфекционного процесса.

В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной (особенно у ослабленных раненых) прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.

ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ В УСЛОВИЯХ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

В результате экспериментальных и клинических исследований последних лет достоверно установлены сохранение связи костных отломков с мягкими тканями после огнестрельного перелома, а также высокая устойчивость и сохранение потенциальной способности даже свободных костных осколков к регенерации костной ткани (Гололобов В.Г., 1997).

Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фазу ранних посттравматических изменений, фазу регенерации и фазу функциональной адаптации.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты – клетки, индуцибельные к остеогенезу, дифференцирующиеся в остеобласты.

В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняют жизнеспособность.

При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнительным и существенным источником образования костного регенерата.

Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с отломками и с другими тканями регенерата.

Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваскуляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости – остеонов.

Подвергающиеся остеокластической резорбции отломки, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, содержащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза.

Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно, обеспечивает регенерацию кости как органа. Эти данные достоверно обосновывают возможность сохранения в костно-мышечной ране дополнительных источников образования костной ткани.

Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.

МЕХАНОГЕНЕЗ И ПАТОГЕНЕЗ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия (БВД). Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются особой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или комбинированными. В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных повреждений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов.

Основные поражающие факторы бвд и механизм их действия на организм человека

Основными поражающими факторами БВД являются:

• – воздушная или детонационная ударная волна;
• – первичные и вторичные ранящие элементы;
• – давление струй взрывных газов;
• – высокая температура пламени;
• – продукты газодетонации;
• – психоэмоциональный фактор.

Следовательно, под взрывными повреждениями следует понимать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядерных БВД и, прежде всего, ударной волны.

При взрыве ракетно-артиллерийских снарядов и бомб взрывные газы, интенсивно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в которой при взрывах химических веществ может превышать 100 000 кг/см 3 , температура – десятки тысяч градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха называется ударной волной, а ее передняя граница – фронтом ударной волны.

Давление во фронте ударной волны мгновенным скачком нарастает до максимума, а скорость движения превышает звуковую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где давление становится ниже атмосферного. Вследствие потерь энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва избыточное давление в ее фронте падает, скорость снижается до скорости звука и волна превращается в звуковую.

Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо пропорционально зависят от величины избыточного давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до максимума и продолжительности действия. В связи с этим наиболее тяжелые повреждения возникают у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя.

Менее тяжелые повреждения наблюдаются при воздействии ударной волны на лежащего человека или при ее проникновении («затекании») в защитные сооружения через входы, люки, амбразуры и другие отверстия, а также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда. Однако если ударная волна проникает в укрытия через открытые входы, вероятность тяжелых травм резко возрастает вследствие возможного отбрасывания людей, находящихся у входа, удара об окружающие предметы, а также в результате многократного отражения затекающей волны от стен сооружения и ступенеобразного повышения избыточного давления.

Повреждения, вызываемые взрывом, называют взрывными.

Их можно подразделить на первичные, вторичные и третичные.

Первичные повреждения возникают от непосредственного воздействия ударной волны, вторичные порождены воздействием осколков, летящих от разрушенных предметов, третичные связаны с ударами человека о грунт и другие преграды, встретившиеся на пути отбрасывания.

Взрыв нередко сопровождается инфразвуковыми колебаниями и мощным (до 150–160 дБ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.

В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин. Несмотря на близость этих двух понятий и, казалось бы, единый механизм возникновения, минные повреждения отличаются наибольшей тяжестью.

При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в проксимальных отделах, закрытых или открытых повреждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга. Кроме того, почти всегда имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и туловища, так и верхних конечностей и головы.

Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя – вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не меньшее значение имеют и обстоятельства травмы – расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.

Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, – это минно-взрывные ранения (МВР), и экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и др.), – это минно-взрывные травмы (МВТ).

Механизм МВР заключается в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с живым объектом образует единый фронт, обладающий значительной разрушительной силой, при этом большая часть энергии затрачивается на сжатие опорных структур тела (стопа, кисть) либо превращается в кинетическую энергию, определяющую динамическое давление ударной волны.

При этом совокупность повреждений обусловливают тип взрывного устройства, масса взрывчатого вещества и положение конечности при воздействии на взрыватель. Характер повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием избыточного и динамического давления, на минах осколочного типа – воздействием также и осколков.

Результаты проведенных экспериментальных исследований с имплантацией пьезодатчиков на разных уровнях нижней конечности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, показали, что энергия, передаваемая в биологические ткани, регистрируется на всем протяжении биообъекта с небольшой разницей во времени.

Максимальная отдача энергии приходится на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывает полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводит к отслойке тканей от кости на значительном протяжении.

Данные скоростной киносъемки подрыва свидетельствовали о том, что световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имели форму сферы, что определяло травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягких тканей на уровне отрыва, а также характерный разлет осколочных элементов. Выброшенные в виде конуса осколки определяют типичную топографию повреждений, а именно осколочные ранения противоположной конечности, промежности, ягодиц, передней поверхности туловища, рук, головы и лица, которые при ходьбе слегка наклонены вниз (рис. 7.3).

Механизм экранированных минных повреждений, или минно-взрывных травм (МВТ), состоит в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией металлических частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как известно, ударная волна легко проходит сквозь твердые тела, не вызывая их выраженной деформации, и каждая частица передает энергию следующей подобно неподвижному составу вагонов, получившему толчок.

Интересен механогенез взрывных повреждений при поражении бронеобъектов кумулятивными снарядами. Кумуляция реализуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той или иной формы. Уплотнение продуктов детонации и ускорение их движения вдоль оси выемки приводят к образованию так называемой кумулятивной струи, имеющей температуру до 900–1000°С.

При соударении струи с броней вследствие высокого давления броня не прожигается, а пробивается. Поражение личного состава происходит в результате непосредственного воздействия кумулятивной струи, высокой температуры продуктов газодетонации, головной ударной волны и осколков, отколовшихся от внутреннего слоя брони.

Таким образом, обобщающей характеристикой механизма взрывных повреждений следует считать одновременное воздействие детонационной ударной волны, струй взрывных газов, осколочных элементов и продуктов газодетонации.

Этого достаточно для возникновения комбинированной механотермической травмы. На открытом воздухе действие токсических продуктов взрыва почти не проявляется, но в закрытых помещениях и кабинах бронетанковой техники возникают высокие, смертельные концентрации окиси углерода и других газов. В итоге механизм взрывных повреждений является многофакторным, комбинированным, что обусловливает особенности патогенеза и патоморфологических изменений в тканях.

ПАТОГЕНЕЗ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В отличие от других травм, воздействие факторов взрыва реализуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т. е. практически одномоментно, воздействию подвергаются все структуры. В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза – организменном, системном, органном, тканевом, клеточном и субклеточном.

Одновременно с механическим воздействием взрыва на тело пострадавшего сильнейший эффект оказывают такие факторы, как внезапная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно их последствием считают акустическую травму (баротравму), ожоги вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения возникновение важнейшего элемента патогенеза – психоэмоционального шока. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения – разрывы, растяжения, смещения и т. п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние. Одновременно включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря – наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МВР установлено, что основой патологии при взрывной травме следует считать общий тяжелый коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, вызывающих генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут.) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, на фоне универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционноконтузионный синдром), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов, что позволяет предложить упрощенную, но, как показал опыт, практически приемлемую схему взрывной травмы:

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ

При минно-взрывных ранениях (МВР) в большинстве случаев происходят отрывы конечностей на разных уровнях, возникают множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей (28,3%), ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном открытые повреждения внутренних органов (11,2%), а также частые проникающие ранения черепа и органа зрения.

Отрывы конечностей чаще бывают при непосредственном воздействии стопой на взрыватель мины, а также при взрыве мины в руках при разминировании и практически не наблюдаются при задевании ногой за растяжку мины. Уровни отрывов ног зависят от массы заряда взрывчатого вещества и положения стопы в момент воздействия на взрыватель.

Чаще наблюдаются отрывы стопы и голени на уровне нижней трети, но протяженность разрушений мягких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов варьирует от 10 до 30 см, что определяет уровень ампутации.

Если противопехотная мина взрывается в руках, то преобладают отрывы сегментов верхних конечностей, проникающие ранения грудной и брюшной полостей, баротравма, повреждения глаз и вещества головного мозга. При МВР, вызванных прикосновением к специальным растяжкам, преобладают множественные осколочные ранения нижних конечностей и туловища, а также огнестрельные переломы костей.

В отличие от МВР, при МВТ отмечают переломы костей, разрушения и отрывы конечностей, ранения мягких тканей сместившимися отломками костей, повреждения сосудов и нервов, чаще бывают черепно-мозговая травма (67,2%) и закрытые повреждения внутренних органов (33,5%) вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве.

Тяжесть и характер повреждений зависят от мощности боеприпасов взрывного действия, типа боевой техники и транспорта, от места нахождения личного состава (внутри или вне бронетанковой техники) и разрушения бронезащиты (днища).

Пострадавшие, находящиеся внутри бронетанковой техники, как правило, получают крайне тяжелые сочетанные повреждения, включающие открытые и закрытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника, закрытые повреждения внутренних органов, в частности, ушибы сердца, легких, почек, спинного мозга. Пострадавшие, находившиеся в момент подрыва на броне, чаще имеют единичные, реже множественные переломы костей конечностей и позвоночника. 

При взрывных ранениях, нанесенных кумулятивными гранатами внутри бронированной техники, характерны отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, в том числе сосудов и нервов, ожоги, ранения внутренних органов, а также массивная кровопотеря и шок.

Взрывы от ручных гранат часто сопровождаются отрывами верхних конечностей на различных уровнях и множественными ранениями верхней части туловища, в том числе проникающими.

При общем сходстве указанных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются существенные различия, обусловленные разным механизмом их возникновения, которые не могут не учитываться в хирургической практике.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Морфологическая картина взрывной травмы весьма разнообразна. Первичные повреждения ударной волной обычно сопровождаются травмами головного и спинного мозга, органов слуха, брюшной полости и груди. В головном мозге в основном повреждаются мелкие сосуды и капилляры, чаще в мягкой и твердой мозговых оболочках, корешках спинного мозга, образованиях экстрапирамидной системы.

Эти изменения, как правило, осложняются нарушениями местного кровообращения и циркуляции спинномозговой жидкости, отеком и набуханием мозга, что, в свою очередь, способствует дистрофическим изменениям нервных клеток, волокон и глии.

Вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров в легких возникают кровоизлияния от небольших экстравазатов, чередующихся с эмфиземой, до обширных сливных очагов, полной гепатизации доли или даже целого легкого.

В ряде наблюдений выявляют артериальную эмболию сосудов головного мозга. В полости живота происходят кровоизлияния в брыжейку и забрюшинную клетчатку, надрывы слизистой оболочки и мышечного слоя желудка и кишечника. Очень часто встречаются кровоизлияния в лобные и верхнечелюстные пазухи, а также разрывы барабанных перепонок. Описанные выше изменения составляют морфологическую картину общего коммоционно-контузионного синдрома.

Вторичные повреждения при МВТ имеют весьма различную локализацию. Они могут быть представлены ушибами, ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими травмами черепа, груди и живота, осложняться кровотечением, шоком, синдромом длительного сдавления.

Третичные повреждения возникают от метательного действия ударной волны и так же, как вторичные, очень разнообразны. Они напоминают повреждения, получаемые при кататравмах и транспортных авариях.

Патоморфологические нарушения при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности и наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны.

С помощью гистоморфологических исследований ряда последовательных сечений установлена убывающая степень тканевых и клеточных нарушений, что позволило выделить три топографоанатомических уровня первичных повреждений конечности:

• уровень отрыва – зона травматического и коагуляционного некроза;
• промежуточный уровень между уровнями отрыва и ампутации – зона глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии по Фомину Н.Ф., 1990),
• уровень ампутации – зона микроциркуляторных расстройств (или коммоции тканей по Фомину Н.Ф.).

Несмотря на некоторые нарушения методологии в формулировании классических зон повреждений, данная классификация носит прежде всего практический характер. Естественно, что динамика тканевых нарушений – от некроза до микроциркуляторных расстройств зависит от физических параметров взрывного устройства, положения ноги при воздействии на взрыватель и т. п.

Наличие микронарушений на значительном удалении от видимых повреждений в настоящее время доказано стендовыми и другими специальными методами исследований (микроангиография, контактная микроскопия, радиоизотопный и др. – Петенин Ю.И., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М., 1990).

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Комментарии