Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ней, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей.
Мышцы пересекают, отступив 1,5–2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре – у основания образовавшегося мышечного конуса.
Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой.
Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя капроновыми нитями (допускается перевязка кетгутом после нанесения странгуляционной борозды зажимом, отступя 1,5 см от края сосуда). Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее.
После снятия жгута лигируют мелкие сосуды.
Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми салфетками, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя – тремя провизорными швами.
Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей.
Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.
В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.
Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.
При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:
- – сосудистый ручной или аппаратный шов;
- – остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;
- – внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);
- – сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выполнением реконструктивных и пластических операций.
При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки.
Основными из них являются:
- чрезмерное иссечение краев кожной раны;
- оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.;
- недостаточно радикальная хирургическая обработка;
- отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека;
- глухой шов раны; недостаточное дренирование раны;
- расширенные вмешательства на костях, в том числе с применением внутреннего остеосинтеза;
- несвоевременная диагностика повреждений магистральных сосудов;
- задержка с ампутацией при нежизнеспособности конечности и др.
