Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Переломы грудных и поясничных позвонков
16-01-23; просмотров + 1071
Неосложненные компрессионные переломы и переломовывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника.
Около 60–80% таких переломов локализуется в переходном отделе (Th x – L II), что обусловлено анатомобиомеханическими особенностями этой зоны, а именно переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки.
Наиболее часто (в 67–72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм).
Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27–29% пострадавших, разгибательный – у 4–5%, сгибательно-вращательный – у 4–7% и флексионно-дистракционный – у 2–5%, сдвиг – у 0,5%.
Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника.
Болевой синдром наиболее отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Очень часто после травмы пострадавшие в состоянии пребывать в вертикальном положении и продолжают ходить и сидеть.
Характерным признаком компрессионных переломов является усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве.
В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники.
Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе позвоночника обращает внимание усиление грудного кифоза.
Кроме деформации в сагиттальной плоскости, может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз), указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита. Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома.
Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»).
Кроме того, характерна локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при нестабильных повреждениях, – западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка.
Во время осмотра категорически запрещается определять у пострадавшего амплитуду активных и пассивных движений в позвоночнике вследствие риска нанесения вторичных повреждений спинному мозгу и его корешкам. Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног.
При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева – Силина).
Из других клинических признаков, наблюдаемых при неосложненных компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, могут отмечаться задержка мочеиспускания, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки, симулирующее картину «острого живота».
При повреждении спинного мозга могут наблюдаться различные неврологические нарушения.
Сотрясение спинного мозга – функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений в спинном мозге. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединиться легкие проводниковые расстройства в виде преходящих задержек мочи и стула. Цереброспинальная жидкость не имеет патологических примесей, главным образом, крови. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5–7 сут.
Ушиб спинного мозга – травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично, и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие прогрессирования ишемических процессов на уровне травмы. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы и зависит от степени и уровня его повреждения. В момент травмы нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга, сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной потерей активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала.
При полном перерыве спинного мозга быстро развиваются тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его морфологический перерыв. Прогноз крайне неблагоприятен.
По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют на острое, возникающее в момент травмы и очень трудно клинически дифференцирующееся от ушиба спинного мозга; раннее сдавление, развивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся возникновением или углублением неврологического дефицита; позднее сдавление, проявляющееся спустя месяцы и годы после травмы и связанное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечными и дегенеративными процессами в позвоночнике.
Как правило, позднее сдавление спинного мозга сопровождается выраженными нарушениями спинального кровообращения и ликвороциркуляции и клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расстройств.
Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг) клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Уточнить диагноз позволяет МРТ.
Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов и сопровождается менингеальными симптомами без признаков поражения сегментарного аппарата или проводниковых расстройств. В ликворе обнаруживают кровь.
Корешковый синдром – компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвонковом отверстии, которое может изменяться по величине и форме в результате травмы. Компрессия бывает непосредственно обусловлена фрагментами поврежденного межпозвонкового диска и костными осколками позвонков.
Клинически проявляется симптомами радикулопатии в виде гипостезии, слабости мышц, снижении или утрате сухожильных рефлексов в зоне иннервации поврежденного спинномозгового корешка.
Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди.
Степень деформации бывает различной: от едва уловимой до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести компрессионного перелома:
Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тела позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дисков, увеличение межостистого пространства, осевая деформация позвоночника и др.
Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур применяют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КТ, МРТ.
Первую помощь оказывают на месте происшествия – пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение.
Консервативное лечение может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами.
Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 г. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4–6 мес.
Основным недостатком метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии.
Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции.
Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкладывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2–3 дня и доводят до 10–12 см к 8–10-м суткам. В качестве реклинирующих валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести.
Вследствие переразгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы.
Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника составляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6–8 мес.) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений комплекса Гориневской – Древинг.
Функциональный метод Гориневской – Древинг получил широкое распространение в клиниках нашей страны с 1933 г. Метод предполагает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5–2,5 мес.), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе.
Курс лечебной физкультуры включает 4 периода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес. после поступления в стационар у пострадавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии.
В ряде случаев для разгрузки позвоночника проводят продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонной плоскости. В связи с тем, что метод не обеспечивает восстановления анатомической формы сломанного позвонка, его можно применять только при незначительной степени клиновидной деформации тела позвонка.
Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы.
В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома.
Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника достигается применением стабилизирующих компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков.
Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.
Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.
В тех случаях, когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).
При лечении больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, вторичными изменениями позвонков при различных новообразованиях с паллиативной целью может быть применена чрескожная пункционная вертебропластика – введение в тело поврежденного позвонка костного цемента.
Данная методика позволяет добиться относительной стабильности поврежденного сегмента позвоночника, способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома и ранней активизации больных, как правило, пожилого возраста с целью профилактики гипостатических осложнений. Противопоказанием для вертебропластики являются: осложненные переломы с клинической картиной компрессионной радикуло(миело)патии, переломы с формированием отломков задних отделов, значительной клиновидной деформацией тела позвонка.
При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы.
При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника и др.).
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail