Разрыв менисков коленного сустава является частым видом травм, причем медиальный мениск страдает в 3–5 раз чаще, чем латеральный. Это можно объяснить его анатомо-биомеханическими особенностями.
Наружные отделы менисков питаются средней артерией коленного сустава и артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов, и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости.
Иннервируются мениски ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также ветвями запирательного нерва.
Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме могут срастаться благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в центральной бессосудистой зоне не срастаются.
Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов сустава.
Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при сгибании – кзади.
Медиальный мениск наружным своим отделом тесно сращен коронарной связкой с мыщелком большеберцовой кости и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен.
Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава коронарной связкой, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска.
Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы – нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).
Наиболее частым и типичным механизмом разрыва внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра при фиксированной стопе либо отклонение голени кнаружи при фиксированном бедре. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. У молодых людей чаще возникают продольные вертикальные разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»).
Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава).
Установить повреждение менисков непосредственно после травмы непросто, т. к. возникает генерализованная реакция сустава – синовит, болевой синдром, контрактура.
Симптомы
Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже гемартрозом.
Отмечается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения.
При наличии блокады нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140–160°), разгибание ограничено и болезненно.
При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.
Первая помощь
Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.
Лечение
Современная лечебная концепция повреждений коленного сустава у людей молодого и среднего возраста предполагает сберегательно-восстановительное отношение к менискам.
Теоретической основой его является признание менисков важными анатомическими структурами сустава, утрата которых ведет к стремительному развитию в ближайшие годы деформирующего артроза.
Поэтому пациент с острой травмой коленного сустава, сопровождающейся контрактурой, синовитом и болевым синдромом, в ближайшее время должен быть осмотрен травматологом – специалистом в области патологии крупных суставов с проведением ему полноценного физикального и лучевого обследования (МРТ).
При отсутствии такой возможности и принятии решения о лечении больного на месте прежде всего следует исключить наличие у него блокады сустава.
При выявлении таковой предпринимают попытку ее устранения. Проводят пункцию и в сустав вводят 20–25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы.
Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и разгибание. Восстановление подвижности в суставе и возможность полного разгибания могут свидетельствовать, что ущемление мениска устранено.
Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 недель, после снятия тутора назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику. Современные представления о травмах коленного сустава вполне допускают сохранение блокады и после проведенных деблокирующих манипуляций.
Поэтому если в течение месяца после снятия тутора и начала реабилитации у больного сохраняются жалобы, его следует направить на консультацию к указанному специалисту вне зависимости от места службы или проживания больного.
Застарелые разрывы менисков
При застарелых разрывах мениска нередко наблюдаются повторные блокады сустава, больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.
Симптомы
Контуры коленного сустава могут быть сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1–2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»).
При пальпации выявляется болезненность по линии суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана, Мак-Муррея.
Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад) и клинических симптомов.
Принципиально можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков:
- невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями;
- повторные многократные блокады в анамнезе;
- сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение.
В современной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии.
Исходя из вышеуказанной концепции, предпочтение в лечении разрывов менисков отдают их восстановлению путем эндоскопического шва.
Шву подлежат свежие травматические разрывы менисков у молодых людей, локализующиеся в кровоснабжаемой зоне, а также сопровождающиеся одновременно восстанавлением разрыва ПКС.
Лоскутные дегенеративные и бесперспективные в плане восстановления разрывы менисков подлежат щадящей резекции, носящей название парциальной.
Следует всячески избегать субтотальных и тотальных резекций-менискэктомий.
Повторные блокады сустава в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем в отдельных случаях могут являться показаниями к артротомии в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопической аппаратуры.
