При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:
1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением, с полными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза, анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.
2. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран, осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.
3. Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 сут.
4. Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи. Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны.
Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.
Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.
Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза в сочетании с проводниковой анестезией.
После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела.
Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает:
- широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;
- декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости – и проксимального сегмента;
- ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;
- иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;
- многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;
- сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;
- восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны через контрапертурные разрезы по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого;
- тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;
- рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием;
- адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности – транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.
Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключение составляют раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию с применением внешнего остеосинтеза стержневыми аппаратами.
Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.
Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях магистральных сосудов другой локализации – после перевязки их или временного протезирования.
