Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные трансплантаты, биодеградирующие материалы и др.).
Следует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация».
Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами, поскольку остеосинтез – это соединение отломков костей, фиксация – более широкое понятие.
Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).
Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:
- 1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный);
- 2) остеосинтез пластинами (накостный);
- 3) остеосинтез винтами (кортикальный);
- 4) остеосинтез спицами;
- 5) остеосинтез проволокой (серкляж);
- 6) остеосинтез стягивающей петлей (спицы и проволока).
Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.
Как правило, винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже – при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно, чаще всего их используют для межотломковой компрессии при указанных переломах.
Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, в виде составного элемента при остеосинтезе стягивающей петлей (по Веберу), а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза.
Трансфиксация – способ временного удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация. Диафиксация – временное соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей.
Диафиксацию применяют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при поперечных или околосуставных переломах.
Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной – «кабели). Он используется, как правило, в тех случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно.
Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов; в сочетании с пластиной – при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении.
По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности. В зависимости от вида и локализации перелома кости функционально-стабильный остеосинтез может быть компрессирующим или шунтирующим.
Компрессирующий внутренний остеосинтез предполагает создание адекватной межотломковой компрессии. При этом сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины, проволочная стягивающая петля), либо с помощью специальных съемных приспособлений – контракторов. Оптимальным является сдавление между отломками с силой 100–350 Н. Следует иметь в виду, что сила сдавления между отломками уменьшается уже в первые сутки и затем может полностью исчезнуть.
Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные конструкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным.
Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии. Поэтому в настоящее время особое внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».
Наиболее отвечающим требованиям «биологического» остеосинтеза считают минимально инвазивный остеосинтез, позволяющий соединить отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. К минимально инвазивным технологиям остеосинтеза относят остеосинтез канюлированными винтами, интрамедуллярными штифтами, накостный остеосинтез малоинвазивными стабилизирующими системами (пластинами с угловой стабильностью винтов и анатомическим дизайном), аппаратами внешней фиксации.
В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины сегмента. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения
антибиотикопрофилактики возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. При реализации принципов «последовательного» остеосинтеза предпочтение следует отдавать минимально инвазивным технологиям.
Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.
