Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита являются отсутствие тенденции к заживлению гнойно-некротической костной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении трех недель, а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных осколков.
Огнестрельный остеомиелит является общим заболеванием организма со стойкими системными нарушениями гомеостаза на фоне интоксикации и патологической импульсации (афферентной болевой – из очага поражения, эфферентной или трофической – со стороны центральной нервной системы).
Схема патогенеза гнойных осложнений может быть представлена следующим образом
Воздействие ранящего снаряда (1) вызывает глубокое и обширное разрушение тканевых структур (2).
Происходит массивное раздражение ноцицепторов, чувствительных рецепторов, массивный выброс серотонина и брадикинина.
Постоянная импульсация вызывает формирование стойкого очага возбуждения в коре головного мозга, что ведет к срыву регуляторных взаимоотношений в неспецифических структурах ЦНС.
В частности, развивается спазм артериол, что приводит к нарушению кровообращения, активации систем медиаторов воспаления, гипоксии, отеку и сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах.
В сочетании с шоком, кровопотерей и интоксикацией запускается процесс патологических реакций, объединенный термином «Системные нарушения гомеостаза», которые на периферии проявляются нейродистрофическим синдромом (4).
Глубокие нарушения трофики и микроциркуляции, в том числе реологии, свертывающей системы крови, на сегментарном уровне способствуют появлению дополнительных очагов вторичного некроза.
Патологические процессы протекают на фоне сниженной общей реактивности организма и прогрессирующего иммунодефицита.
Присоединение микробного фактора приводит к развитию нагноения огнестрельной костномышечной раны и в некоторых случаях – к генерализации инфекции (5).
При неадекватном лечении раненого острый инфекционный процесс может перейти в хроническую форму.
Гнойно-воспалительные изменения развиваются не в замкнутой мозговой полости кости, а в концах отломков и в костных осколках.
Повреждаемый при этом костный мозг инфицируется (при неблагоприятном течении возможно развитие его флегмоны), но в большинстве случаев нагноение отграничивается зоной раневого канала.
Образуется соединительнотканный барьер, защищающий здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции.
И только в редких случаях далеко идущие трещины способствуют распространению гнойного процесса и образованию абсцессов, гнойных затеков на удалении от раневого канала.
При этом в большинстве случаев, несмотря на наличие инфекции, наступает сращение костных отломков. В зоне инфицированного перелома костные осколки, лишенные питания, превращаются в секвестры и сами становятся источниками нагноения.
Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков кости, окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении) и ограниченными (захватывают часть кости).
В процессе секвестрации и продолжающегося нагноения заболевание постепенно переходит в хроническую стадию (хронический остеомиелит), характеризующуюся наличием отграниченных гнойников, секвестральных «коробок», содержащих секвестры.
Секвестральные «коробки» представляют собой разрастание губчатой кости, окружающей и замуровывающей секвестры. Внутренняя поверхность секвестральных «коробок» выстлана грануляциями и имеет одно или несколько отверстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в мягких тканях.
Костная мозоль при огнестрельном остеомиелите, образующая секвестральную коробку, повторяет раневой канал с костными осколками и инородными телами.
Параллельно с образованием секвестральной коробки прогрессирует нейродистрофический синдром: появляются стойкие дистрофические изменения в коже, мышцах, сосудах и нервах, надкостнице и в самой костной ткани.
Ухудшается кровоснабжение конечности за счет морфологических изменений в артериальном и венозном русле, замыкается «порочный круг» хронического патологического процесса.
Лечение
При лечении раненых с огнестрельным остеомиелитом принцип комплексного подхода является основным.
В разработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадлежит радикальной санации остеомиелитического очага, пластическому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации.
В ряде наблюдений приходится прибегать к резекции пораженных костей на протяжении с восстановлением в последующем длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной категории сложности с применением микрохирургической техники.
Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как:
- промывание обработанных полостей пульсирующей струей антисептических растворов под давлением,
- вакуумирование,
- ультразвуковая кавитация,
- активное дренирование,
- использование поверхностноактивных веществ,
- препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов,
- ГБО и лазеротерапии.
Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомиелитом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным орошением раны и надежной иммобилизацией конечности.
Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или после перехода его в хроническую стадию.
При лечении больных в стадии хронического остеомиелита можно использовать следующую классификацию.
В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется фазой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перелома, наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тканей, степенью нарушения иннервации и кровообращения конечности.
При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключается в санации гнойного очага и адекватном дренировании.
При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.
При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсеквестрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику
При обширных дефектах мягких тканей, рубцах и трофических язвах, исключающих возможность закрытия дефекта местными тканями, показана итальянская пластика, трансмиопластика, несвободная пересадка островкового кожномышечного лоскута на сосудистой ножке или пересадка комплекса тканей с микрососудистыми анастомозами.
Соблюдение указанных принципов лечения позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей.
