Принципы лечения переломов заключаются в сопоставлении отломков костей и их удержании в правильном положении на срок, необходимый для сращения.
Сопоставления достигают средствами репозиции отломков, а удержание иммобилизацией конечности (лечебные шины, гипсовая повязка, скелетное вытяжение) или фиксацией отломков (внутренний или внешний остеосинтез). Обязательными мероприятиями являются рентгенография поврежденного сегмента в двух проекциях с захватом смежных суставов, обезболивание, хирургическая обработка раны, лечение перелома (консервативное, оперативное), восстановительное лечение в ранний период и после сращения перелома.
При наличии кровопотери, шока перед тем как приступить к активному лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю, стабилизируют жизненно важные функции органов и систем. Только после нормализации общего состояния пострадавшего приступают к репозиции отломков костей и их фиксации или другим хирургическим вмешательствам.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
Обезболивание является неотъемлемой составной частью консервативного лечения переломов и хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате. Травма опорно-двигательного аппарата носит в большинстве случаев шокогенный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, кровопотерей, обострением сопутствующих хронических заболеваний и нарушением психоэмоционального состояния больного.
Одновременная коррекция нарушений гомеостаза и проведение обезболивания больного с травмой костно-мышечной системы составляют понятие анестезиологического обеспечения.
Важную роль в безопасности анестезиологического обеспечения играет постоянный мониторинг основных параметров системы дыхания и кровообращения во время хирургических манипуляций и операций, а также техническая оснащенность и готовность анестезиологической бригады к оказанию помощи при неотложных состояниях.
Выбор метода анестезии осуществляется врачом анестезиологом-реаниматологом после консультации с лечащим врачом травматологом о планируемом вмешательстве, его длительности и возможных технических сложностях, а также в результате комплексной оценки состояния пострадавшего и операционноанестезиологического риска.
Общая анестезия
Общая анестезия – ингаляционная, неингаляционная или комбинированная осуществляется с использованием общих неингаляционных и ингаляционных анестетиков, миорелаксантов, наркотических и ненаркотических анальгетиков. Ее выполняет врач анестезиолог-реаниматолог. Показана при оперативных вмешательствах на позвоночнике, двух и более сегментах разных конечностей, травматическом повреждении крупных сосудов и нервов, при множественных переломах и сочетанной травме, а также при проведении операций длительностью более 3 ч и сопровождающихся значительной кровопотерей.
Достоинствами общей анестезии является: управляемость, безопасность, длительность, возможность одновременного проведения элементов интенсивной терапии и временного замещения функции органов и систем. Она может сочетаться с любыми методами местной анестезии. В то же время для проведения общей анестезии необходима дыхательная аппаратура и полноценный мониторинг параметров системы кровообращения, дыхания и гомеостаза. Кроме того, при проведении общей анестезии вероятность развития различных осложнений в послеоперационном периоде прямо пропорциональна ее длительности.
Местная анестезия
Под местной анестезией подразумевают все виды обезболивания с использованием местных анестетиков. Наибольшее распространение в травматологии и ортопедии получили: новокаин, лидокаин (ксилокаин), бупивакаин (маркаин) и ропивакаин (наропин). Основными преимуществами местной анестезии являются: относительная техническая простота, дешевизна и безопасность её выполнения, высокая эффективность, возможность сочетания с общей анестезией.
К недостаткам местной анестезии можно отнести: высокую токсичность и аллергенность местных анестетиков, их неэффективность в очаге воспаления, ограниченную длительность действия. Выделяют следующие виды местной анестезии.
Инфильтрационная анестезия Раствором местного анестетика послойно инфильтрируют мягкие ткани в зоне вмешательства. При выполнении анестезии следует учитывать топографию нервных стволов и крупных сосудов, а также предельную дозу используемого местного анестетика. В практике чаще применяют растворы лидокаина 0,25–0,5%, ропивакаина 0,2–0,5%. Показания: кратковременные вмешательства в амбулаторной практике.
Введение анестезирующего раствора в гематому
Применяют растворы лидокаина 0,25–0,5%, ропивакаина 0,2–0,5%. В основном при репозиции отломков закрытых переломов костей нижних и верхних конечностей и таза, внутрисуставных переломах с целью уменьшения болевого синдрома.
Методика выполнения. Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика
окрашивается в красный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 30–40 мл (15–20 мл в полость сустава) раствора анестетика. Обезболивание наступает через 10 мин, однако введением обезболивающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус.
Внутривенная анестезия под жгутом Используют лидокаин 0,5% раствор при кратковременных операциях на дистальных сегментах конечностей, чаще в амбулаторной практике.
Методика выполнения. На проксимальный сегмент конечности накладывают жгут и в периферическую вену дистального сегмента вводят около 40 мл на руке и 80 мл на ноге местного анестетика. Анестезия наступает через 3–5 мин. Не рекомендуется снимать жгут ранее 15–20 мин после введения анестетика, даже если вмешательство закончилось раньше.
Внутрикостная анестезия
В настоящее время внутрикостная анестезия вновь приобретает популярность в связи с появлением одноразовых внутрикостных игл малого диаметра и устройств для их безболезненного введения (пистолеты, минидрели). Применяют ее при кратковременных операциях на дистальных сегментах конечностей.
Методика выполнения. На дистальный отдел вышерасположенного сегмента конечности накладывают жгут, в метаэпифиз дистального сегмента вводят внутрикостную иглу до получения крови в шприце. Необходимым условием является отсутствие повреждений и переломов в зоне введения иглы. Через внутрикостную иглу вводят от 20 до 50 мл раствора местного анестетика (лидокаин 0,5%, ропивакаин 0,2–0,5%) в зависимости от длины сегмента.
Анестезия наступает через 3–5 мин. Раствор местного анестетика необходимо вводить медленно, чтобы избежать избыточного внутрикостного давления. По окончании операции жгут снимают. Достоинством анестезии является то обстоятельство, что после окончания операции внутрикостную иглу можно использовать для проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Это особенно актуально при оказании помощи в военно-полевых условиях.
Проводниковая анестезия
Применяют при операциях длительностью до 3 ч на дистальных сегментах конечностей. Раствор анестетика (лидокаин 0,25–0,5%, ропивакаин 0,2–0,5%, бупивакаин 0,5–0,75%) вводят по ходу нерва, иннервирующего зону оперативного вмешательства, обычно блокируются два и более нервных стволов для достижения обезболивания. Расположение нервных стволов определяют по достижению парестезии или с использованием средств визуализации нервных стволов (нейростимулятор, ультрасонография).
К каждому нервному стволу подводят местный анестетик в объеме от 10 до 30 мл в зависимости от его диаметра. Анестезия наступает через 10–15 мин и длится от 2 до 5–6 ч в зависимости от вида примененного анестетика. При выполнении стволовой анестезии с целью предупреждения токсических реакций необходимо исключать попадание местного анестетика в кровеносное русло.
При выполнении операций на кисти и дистальном отделе предплечья применяют блокады лучевого, срединного и локтевого нервов, на стопе и голени бедренного и седалищного нервов.
Блокаду нервных сплетений выполняет врач анестезиолог-реаниматолог. При оперативных вмешательствах длительностью 3 ч и более применяют методику катетеризации плечевого и поясничного сплетений.
Достоинством данных методов является качество и длительность анестезии, в то же время они позволяют пострадавшему сохранять активность.
Недостатком является техническая сложность выполнения данного вида анестезии, опасность внутрисосудистого введения местного анестетика, пункции крупных сосудов с формированием гематом.
Спинальная, эпидуральная и спиноэпидуральная (комбинированная) анестезия
Показана при вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей и костях таза длительностью до 3 ч и более.
При выполнении спинальной анестезии раствор местного анестетика (лидокаин 1%, ропивакаин 0,2–0,5%, бупивакаин 0,5%) вводят в субарахноидальное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника в объеме 3–4 мл, что позволяет достичь быстрой качественной анестезии с миорелаксацией.
При выполнении эпидуральной анестезии раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника. Объем вводимого местного анестетика 20–30 мл. Одновременно, по показаниям, проводят катетеризацию эпидурального пространства.
Достоинства обоих методов объединены в спиноэпидуральной анестезии, при которой скорость и качество спинальной анестезии объединяются с длительностью и управляемостью эпидуральной анестезии.
Основными недостатками указанных методов являются одновременная блокада нижних конечностей и симпатических ганглиев поясничного отдела позвоночника, что приводит к расширению периферических сосудов нижних конечностей, перераспределению объема циркулирующей крови. Проведение данных методов обезболивания должно сопровождаться предоперационной инфузионной терапией и мониторингом основных параметров сердечно-сосудистой системы.
Сочетанная анестезия
Это наиболее часто встречающийся вид анестезии в травматологии и ортопедии, при котором одновременно применяют общие и местные анестетики. Возможность сочетать оба вида анестезии позволяет значительно повысить качество анестезиологического обеспечения. Методы общей анестезии позволяют обеспечить психоэмоциональный покой пациента за счет медикаментозного сна. Местная анестезия позволяет уменьшить потребность больного во время анестезии в миорелаксантах, седативных и обезболивающихся средствах, а также позволяет обеспечить качественное послеоперационное обезболивание за счет катетеризации нервных сплетений или эпидурального пространства.
