Репозиция – это сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Она не показана при переломах без или с незначительным смещением отломков, а также при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой кости), не нарушающим функцию конечности.
Различают закрытую и открытую репозицию.
Закрытая репозиция – это сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытая – обнажение отломков во время операции и их сопоставление.
Репозиция может быть выполнена одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при «свежих» переломах, то есть в первые 3 дня после травмы. Постепенную репозицию чаще применяют при диафизарных переломах костей нижних конечностей или при лечении переломов ключицы и верхнего отдела плечевой кости функциональными и ортезными повязками. Сопоставить отломки сломанной кости одномоментно можно как с помощью рук врача – ручная репозиция, так и с помощью специальных приспособлений (ортопедический стол, репозиционные устройства, компрессионно-дистракционные аппараты). Постепенное сопоставление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или внешним остеосинтезом.
Все способы репозиции отломков основаны на достижении диастаза (расстояния) между отломками путем вытяжения конечности вдоль оси проксимального отломка с обязательным противовытяжением и последующим устранением всех видов смещений.
Закрытая репозиция
Закрытая репозиция – это сопоставление отломков без обнажения зоны перелома под рентгеновским контролем. Её выполняют при помощи различных дистракторов, приспособлений и инструментов, а также ортопедических (репозиционных) столов, аппаратов для репозиции отломков костей. При закрытой репозиции обязательным условием является сохранение длины сегмента, его оси и устранение ротационных смещений. Данный вид репозиции отломков костей применяют при выполнении минимально-инвазивного остеосинтеза (остеосинтез гвоздями с блокированием, пластинами с угловой стабильностью винтов, аппаратами внешней фиксации).
Одномоментная ручная репозиция Репозицию хирург осуществляет руками. Ассистент надежно фиксирует согнутую в вышележащем суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Противовытяжение можно создать путем применения лямок или других приспособлений, удерживающих конечность в заданном положении. Хирург двумя руками захватывает периферическую часть конечности, придает ей необходимое положение и стремится добиться образования диастаза между отломками постепенным вытяжением, преодолевая тоническое сокращение мышц.
Для более точного сопоставления отломков костей применяют пальцевое давление и ротацию периферической части конечности, а в некоторых случаях создают определенное положение, обеспечивающее удержание отломков.
Обычно ручную репозицию завершают наложением лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, гипсовые лонгеты, лечебные шины). Ручную репозицию выполняют для сопоставления отломков, в основном, при поперечных или косопоперечных переломах костей голени, предплечья, плечевой кости, а также при переломах костей кисти и стопы. Недостатком способа является возможность смещения сопоставленных отломков в момент наложения иммобилизирующей повязки.
Репозиция на ортопедическом столе или с помощью аппаратов
Одномоментную репозицию отломков также осуществляют на ортопедических столах, имеющих специальные приспособления, которые позволяют придать больному необходимое положение, надежно закрепить конечность, осуществить вытяжение отломков, устранить все виды смещений. Конструкция стола позволяет в процессе репозиции проводить рентгеновский контроль с помощью передвижных аппаратов.
Аппарат для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГУ–1) представляет собой переносное устройство, обеспечивающее возможность выполнить репозицию и наложить иммобилизирующую повязку, также позволяет производить внешний остеосинтез костей нижних конечностей и таза с возможностью рентгенологического контроля во время операции. Аппарат может быть установлен на обычном перевязочном столе, на каталке.
Базовые элементы аппарата закрепляют ремнями. На кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА данное устройство модернизировано (оно стало легче, изготовлено из рентгенпрозрачных материалов, изменена конструкция узлов крепления конечностей). Также разработаны малогабаритные аппараты для репозиции отломков при переломах костей предплечья и голени.
После обезболивания конечность закрепляют в аппарате. При репозиции костей предплечья кисть (пальцы) закрепляют в фиксаторе («лире»), противоупор создают специальным приспособлением с приданием сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Удлинением телескопической штанги производят вытяжение конечности и придают необходимое для сопоставления отломков положение супинации или пронации. После окончания репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.
При репозиции костей голени с помощью репозиционного аппарата стопу фиксируют в стоподержателе, противоупор создают за счет сгибания в коленном суставе и фиксации бедра в специальном ложементе. Телескопической штангой постепенно осуществляют вытяжение. После сопоставления отломков накладывают гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации.
