Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Переломы костей таза
16-01-23; просмотров + 901
Переломы костей таза составляют около 0,5% от всех переломов скелета. Частота переломов различных костей таза неодинакова. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми.
По направлению воздействия травмирующих сил выделяют следующие типичные механизмы повреждения таза: переднезаднее сдавление (наружная ротация), боковая компрессия (внутренняя ротация), вертикальный сдвиг и смешанные. Эти механизмы наиболее часто могут наблюдаться при автомобильных авариях, кататравмах, при сдавлении таза колесами транспорта, обвалах земли, зданий.
Важнейшей биомеханической характеристикой повреждения таза является понятие посттравматической нестабильности. Нестабильность тазового кольца – это состояние, при котором возможны патологические по амплитуде и направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок.
Повреждение тазового кольца, при котором формируется синдром нестабильности, называют, соответственно, нестабильным. Ключевое значение в стабилизации тазового кольца имеет задний связочный комплекс таза, включающий крестцовоподвздошные (передние, межкостные и задние), а также крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки. Таз является жестким кольцом, поэтому следует помнить, что его разрыв в переднем полукольце, как правило, в зависимости от механизма травмы, сочетается с той или иной степенью повреждений структур заднего полукольца.
Изолированные разрывы заднего полукольца таза являются казуистикой. Расхождение лонных костей более чем на 2 см свидетельствует о наличии ротационной нестабильности, подлежащей хирургической коррекции. При наличии вертикального смещения отломков в заднем полукольце говорят о вертикальной нестабильности таза.
В настоящее время в России все более широкое применение находит классификация повреждений таза, предложенная специалистами Ассоциации остеосинтеза, которая выделяет стабильные переломы (непрерывность тазового кольца сохранена), ротационно нестабильные (непрерывность нарушена) и вертикально нестабильные переломы, сопровождающиеся, как правило, также ротационной нестабильностью.
Переломы костей таза являются тяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое течение бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза.
Ориентировочные объемы внутренней кровопотери составляют: при переломах крыла подвздошной кости, ветвей лонных костей без смещения отломков от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лонного сочленения, она увеличивается до 700–1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня – до 1500–2500 мл, двухсторонние двойные вертикальные переломы – до 2000–3500 мл. Учитывая, что внутренняя кровопотеря при нестабильных повреждениях таза продолжается до 7 сут., принято говорить о суточной кровопотере.
Выраженная нестабильность гемодинамики нередко связана с повреждением кровеносных сосудов. Шок развивается у 30,0–58,9% пострадавших.
Внутритазовое кровотечение самостоятельно останавливается, как правило, в результате эффекта тампонады. Гематома распространяется в забрюшинной клетчатке нередко до уровня почек, а по передней стенке живота – до пупочного кольца. Увеличение объема внутритазовой полости и, соответственно, объема внутренней кровопотери происходит при наружной ротации тазовых костей. Восстановление нормальных взаимоотношений тазовых костей и редукция внутритазовой полости являются важным моментом в ограничении внутренней кровопотери.
Обширные кровоизлияния оказывают дополнительное шокогенное влияние, распространяясь вокруг нервных сплетений и сосудов, что приводит к нарушению их иннервации, нередко – к тромбозу вен таза. У определенной части пострадавших с парезом кишечника, вызванным забрюшинной гематомой, ошибочно выполняют лапаротомии.
Остановка кровотечения из губчатой кости в заднем полукольце таза наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей 340–350 Н.
От 9 до 32% пострадавших с нестабильными переломами таза получают различные повреждения (ушибы, сдавление костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. При этом чаще страдает пояснично-крестцовый ствол, образованный L IV –L V , иногда L III -корешками спинного мозга и расположенный примерно на 1–1,5 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения.
Повреждения тазовых органов значительно ухудшают как прогноз выживания пострадавших, увеличивая объем кровопотери, тяжесть шока, риск инфекционных осложнений, так и отдаленные результаты лечения. Повреждения мочевыводяших путей, толстой кишки являются источниками инфицирования, возникновения и развития мочевых и каловых флегмон, абсцессов, нагноения гематом, остеомиелита костей таза. Повреждения таза с разрывами внутритазовых органов называют осложненными.
При тяжелых переломах костей таза, сопровождающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, наружной ротации и приведения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуются проксимальнее пупартовой связки, седалищной – в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.
При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрямленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как напряжение поясничноподвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается усилением болевого синдрома.
Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и переднезаднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симптом Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильности таза. При разрыве лонного сочленения и значительном расхождении костей пальпаторно можно установить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны.
При вертикальных двойных переломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху. Величину смещения устанавливают путем сравнения расстояний от мечевидного отростка до передних верхних остей поврежденной и здоровой половин таза. Переломы копчика приводят к усилению боли при сидении и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика.
Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике широко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто (Destot) – кровоподтек над паховой складкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) – уменьшение расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) – обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании.
У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с переломами костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. Сохраняющаяся нестабильная гемодинамика на фоне интенсивного противошокового лечения служит показанием к проведению ангиографии с целью диагностики повреждений внутритазовых сосудов. Ее выполняют до проведения уретро- или цистографии. При подозрении на повреждение органов живота показаны лапароцентез или лапароскопия.
Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Живот несколько вздут, участие брюшной стенки в акте дыхания ограничено, возможна задержка газов, боль носит разлитой характер без строгой локализации.
Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L V -корешка, подошвенной – S I -корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения.
Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза.
Основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический. Как правило, при наличии клинических признаков повреждений таза пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в переднезадней проекции. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниально под углом от 30 до 45° и выходного отверстия – с аналогичным наклоном каудально. Дополнительные проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крестца, крыльев подвздошных костей, крыши вертлужных впадин, ветвей лонных костей. На рентгенограммах выходного отверстия таза оценивают повреждения крестца.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. По показаниям может быть выполнена КТ-ангиография, позволяющая точно диагностировать и локализовать повреждения даже небольших по диаметру артерий или оценить риск вторичных повреждений сосудов.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца, но практически всегда для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов.
В последнее время для диагностики и остановки внутритазового кровотечения используют ангиографию с эмболизацией кровоточащего сосуда.
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail