В современных локальных вооруженных конфликтах гнойные осложнения развиваются у 20–30% раненых после пулевых, осколочных и у 40–60% – после минно-взрывных ранений.
Однако огнестрельный остеомиелит развивается не у всех раненых.
Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гнойных осложнений, показало, что, помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения), наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т. е. «факторы неотложной помощи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончательного лечения»).
Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в роли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока, размеры ран, травматичность операций, их количество и т. д.).
Именно кровопотеря и вызванные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологического процесса – гипоксии – пускового механизма большинства общих и местных осложнений.
Данные анализа помощи раненым на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) показали, что при значительной кровопотере частота гнойных осложнений достигает 57,4%, а при малой или вовремя компенсированной – только 29,0%.
Также было установлено, что у раненых, поступивших на этап КМП в состоянии шока, частота развития остеомиелита при изолированных переломах составила 6,9%, множественных – 9,3%, сочетанных – 20,3%
Клинико-экспериментальные исследования последних лет показали, что гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения, определяет динамику раневого процесса, в частности, осложненное или неосложненное его течение.
Также было установлено, что в тех случаях, когда микроциркуляторные нарушения и связанная с ними гипоксия сохраняются длительное время, у раненых чаще наблюдаются флегмоны, параоссальные гнойные затеки и др. У них также чаще возникает и прогрессирует нейродистрофический синдром.
Не менее важным фактором, способствующим возникновению осложнений, являются дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи раненным в конечности как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе оказания помощи.
Дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечности сгруппированы в три основные группы: организационные; диагностические и лечебнотактические.
Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем:
- – раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;
- – коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции;
- – экономное иссечение мягких тканей с удалением лишь разрушенных частей;
- – сохранение всех костных осколков;
- – выполнение декомпрессивной фасциотомии;
- – полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показаниям первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
Проведенные научные исследования зависимости течения раневого процесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюдении сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений уменьшилась в 3 раза.
Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования.
Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических, гистологических), лучевых (рентгенографии, обзорной или с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии, ангиографии, сцинтиграфии) исследований, а также электрофизиологических методов (реовазографии, транскутанного определения напряжения кислорода).
На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета.
Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкина-1a (ИЛ-1a); ИЛ-1b; ИЛ-8; ФНО-a (фактор некроза опухоли), повышается в 2–5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови и в десятки раз – в раневом отделяемом за 5–6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево).
Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.
При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни.
Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грам-положительными микроорганизмами, то уже через 1–2 сут. в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживают ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний так называемых «госпитальных» микроорганизмов, которые начинают преобладать уже через 3–4 сут. после ПХО
У всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи, имеют место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
