Переломы верхнего конца бедренной кости ✏ +

14-01-23; просмотров + 1552

Код МКБ-10: S72.0 - Перелом шейки бедра

Код МКБ-11: NC72.2

Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют 2,7%. По локализации переломы подразделяют на переломы верхнего конца, диафиза, мыщелков бедренной кости.

Переломы бедренной кости относят к тяжелым повреждениям, так как они сопровождаются значительным кровоизлиянием в мягкие ткани (до 2 л) и развитием травматического шока.

Переломы верхнего конца бедренной кости

Классификация

Впервые она была предложена английским хирургом А. Купером в 20-е годы XIX столетия. В основу классификации были положены два классификационных признака:

• а) анатомический – переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные), переломы вертельной области (внесуставные);
• б) прогностический – внутрисуставные или медиальные переломы, которые часто не срастаются, внесуставные или латеральные, срастающиеся хорошо.

Классификация Купера с небольшими дополнениями и изменениями используется до настоящего времени.

• 1. Медиальные (внутрисуставные) переломы бедренной кости.
  • а) субкапитальный – плоскость перелома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальныеэпифизеолизы – смещение головки бедренной кости по линии ростковой зоны;
  • б) трансцервикальный – линия перелома проходит через шейку;
  • в) базисцервикальный – плоскость перелома у основания шейки бедренной кости.
• 2. Латеральные или вертельные (внесуставные) переломы:
  • а) межвертельный;
  • б) чрезвертельный (подвертельный);
  • в) переломы большого и малого вертелов.

Исторический интерес представляют классификации Пауэльса (Pauwels, 1935) и Гардена (Garden, 1961).

В основу классификации Гардена положено влияние характера смещения отломков на стабильность их после репозиции.

По виду смещения отломков автор делит медиальные переломы на четыре группы:

• 1-я – неполные переломы шейки бедренной кости;
• 2-я – полные переломы шейки бедренной кости без смещения отломков;
• 3-я – переломы шейки бедренной кости с частичным смещением отломков;
• 4-я – переломы шейки бедренной кости с полным смещением отломков.

Переломы 3-й и 4-й группы автор относит к повреждениям, при которых трудно добиться стабильности после репозиции.

По классификации Пауэльса медиальные переломы делят на три типа в зависимости от угла наклона плоскости перелома к горизонтальной плоскости таза:

1. I тип - угол наклона плоскости перелома менее 30°. Такие переломы, по мнению автора, наиболее благоприятны для консолидации;
2. II тип - угол наклона плоскости перелома около 50°. При таких переломах механическая нагрузка действует как режущая сила;
3. III тип - угол наклона плоскости перелома более 70°. В этом случае механическая нагрузка действует как свободная режущая сила в комбинации с силой дистракции. Такие переломы наиболее неблагоприятны для консолидации, так как имеется постоянная тенденция к смещению отломков и образованию ложн ых суставов. 

На основании современной международной классификации АО переломы проксимального отдела бедренной кости разделяют на три группы:

• A - переломы вертельной области, среди которых выделяют переломы чрезвертельные (в том числе оскольчатые) и межвертельные;
• В - переломы шейки бедренной кости с выделением субкапитальных и трансцервикальных переломов;
• С – переломы головки бедренной кости, которые, в свою очередь, разделяют на переломы с раскалыванием, импрессией головки, а также переломы головки и шейки бедренной кости.

Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых имеется остеопороз.

Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом).

Переломы вертельной области у молодых – это высокоэнергетическая травма, у пожилых – бытовая.

Она сопровождается значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их тяжелее, чем медиальные переломы.

Механизм

Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела.

Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков.

При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются.

Поэтому сращение медиальных переломов затруднено. Переломы шейки бедренной кости чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями.

Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов.

Симптомы

Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»).

Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера – Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.

Смещение отломков

При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные или абдукционные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные).

При вальгусных смещениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные.

При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно необнаружить смещения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию.

Лечение медиальных переломов бедренной кости

При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больного, ранней его активизации и достижения сращения перелома.

Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем (редко), динамическим бедренным винтом (DHS), специальными фиксаторами для шейки бедренной кости с угловой стабильностью винтов, например, Targon FN (femoral neck), канюлированными винтами.

По показаниям выполняют также однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных переломах.

При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Белера).

Через 3 нед. проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4–5 мес. после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5–7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков.

При невколоченных переломах шейки бедренной кости после обезболивания места перелома на дистальный отдел конечности накладывают деротационный сапожок для устранения наружной ротации или выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6–8 кг.

Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показанием к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. Операцию выполняют по жизненным показаниям.

Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение

Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15–30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее 7–8 кг.

Основными задачами лечения являются: устранение смешения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков.

На скелетном вытяжении больной находится в течение 1,5 мес.; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой.

После снятия скелетного вытяжения больному накладывают тазобедренную гипсовую (целокастовую) повязку на 2 мес., разрешают ходить с помощью костылей.

После снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3,5–4 мес. после перелома.

Оперативное лечение

Остеосинтез переломов вертельной области может быть выполнен трехлопастным гвоздем с боковой пластиной, Г-образными пластинами (95°, 130°), динамическим бедренным винтом, проксимальным бедренным гвоздем (PFN).

В послеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности для пожилых людей разрешают с первых суток, полную нагрузку – через 6 нед. после операции.

Изолированный перелом большого или малого вертелов

Механизм

Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра.

Симптомы

Боль в области большого вертела, припухлость, кровоизлияние или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе.

Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смещения при переломах большого вертела не бывает.

Лечение

В область перелома вводят 15–20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина). Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома.

Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значительном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами или стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Перелом малого вертела

Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком сокращении подвздошно-поясничной мышцы.

Симптомы

Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение

Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 2–3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12–14 дней.

 

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду S72.0:

• Перелом бедра чрезшеечный - S72.0
• Перелом бедренной кости чрезшеечный - S72.0
• Перелом в области тазобедренного сустава - S72.0
• Перелом верхнего эпифиза бедра - S72.0
• Перелом головки бедра - S72.0
• Перелом головки бедренной кости - S72.0
• Перелом шейки бедра - S72.0
• Перелом шейки бедренной кости - S72.0
• Перелом эпифиза верхнего бедренной кости - S72.0

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Перелом бедренной кости - код МКБ-10: S72

• Перелом шейки бедра - код МКБ-10: S72.0

• Перелом шейки бедра закрытый - код МКБ-10: S72.00

• Перелом шейки бедра открытый - код МКБ-10: S72.01

• Чрезвертельный перелом - код МКБ-10: S72.1

• Чрезвертельный перелом закрытый - код МКБ-10: S72.10

• Чрезвертельный перелом открытый - код МКБ-10: S72.11

• Подвертельный перелом - код МКБ-10: S72.2

• Подвертельный перелом закрытый - код МКБ-10: S72.20

• Подвертельный перелом открытый - код МКБ-10: S72.21

• Перелом тела [диафиза] бедренной кости - код МКБ-10: S72.3

• Перелом тела [диафиза] бедренной кости закрытый - код МКБ-10: S72.30

• Перелом тела [диафиза] бедренной кости открытый - код МКБ-10: S72.31

• Перелом нижнего конца бедренной кости - код МКБ-10: S72.4

• Перелом нижнего конца бедренной кости закрытый - код МКБ-10: S72.40

• Перелом нижнего конца бедренной кости открытый - код МКБ-10: S72.41

• Множественные переломы бедренной кости - код МКБ-10: S72.7

• Множественные переломы бедренной кости закрытые - код МКБ-10: S72.70

• Множественные переломы бедренной кости открытые - код МКБ-10: S72.71

• Переломы других частей бедренной кости - код МКБ-10: S72.8

• Переломы других частей бедренной кости закрытые - код МКБ-10: S72.80

• Переломы других частей бедренной кости открытые - код МКБ-10: S72.81

• Перелом неуточненной части бедренной кости - код МКБ-10: S72.9

• Перелом неуточненной части бедренной кости закрытый - код МКБ-10: S72.90

• Перелом неуточненной части бедренной кости открытый - код МКБ-10: S72.91

Комментарии