Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения
18-01-23; просмотров + 684
При использовании временного протезирования раненого после выведения из шока необходимо экстренно эвакуировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.
В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачного восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни.
Раненых с аневризмами и артериовенозными свищами при зажившей ране с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.
Операции по поводу повреждений сосудов могут быть проведены под общим и местным обезболиванием, При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута сосуды сразу обнажают широким типичным доступом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработки раны.
Если жгут не используется, обнажение артерии в начале следует производить выше раны. На артерию накладывают резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.
Восстановление сосуда осуществляют наложением бокового или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1–1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.
Перед наложением сосудистого шва при огнестрельных ранениях иссекают только явно макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии, затем смочить концы сосуда гепарином. При плохом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов баллонным зондом.
На сосуд накладывают два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы.
После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4–5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.
Наложить сосудистый шов «конец в конец» удается при дефектах стенки артерии не более 2–3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивают к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).
Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен является наличие признаков венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.
Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше.
Трубку соответствующего сосуду диаметра после введения в просвет закрепляют резиновыми турникетами, которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используют не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.
Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков.
На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.
При операциях на фоне угрожающей ишемии производят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц.
Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей выполняют по следующим показаниям: поздние (более 4 ч) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5–2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.
Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передненаружной поверхности средней трети голени длиной 8–10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутренней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.
В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфузионную терапию, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.
Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6–12 ч после операции. С 3–4-х до 10-х суток эвакуация опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах, конечность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.
Наряду с артериальными и венозными сосудами, могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечено у 35,6% раненых, костей предплечья – у 30,5%, бедра – у 10,6% и костей голени у 22,2% (Григорович К.А., 1981).
Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец.
Повреждение срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья характеризуется отсутствием активной пронации предплечья, отведения кисти в лучевую сторону, противопоставления и сгибания большого пальца, приведения и отведения II–III пальцев и сгибания средних фаланг всех пальцев. С повреждением локтевого нерва связано нарушение приведения и отведения выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы принимают когтеобразное положение.
При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего или нижнего ствола, реже наблюдается тотальное поражение всего сплетения. Поражение верхнего ствола (C V –C VI ) ограничивает возможности отведения плеча и сгибания предплечья, а поражение нижнего ствола (С V –Th 1 ) сопровождается выпадением функции сгибателей кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.
Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке обусловливает невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыльное сгибание ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности стопы и ее пальцев.
Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наименьшее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растягивание парализованных мышц.
При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего или внешнего остеосинтеза. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют экономную резекцию концов отломков.
При благоприятных условиях, особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, накладывают первичный шов.
Если нет благоприятных условий, проводят лечение перелома; после заживления раны и консолидации перелома приступают к восстановительной операции на нервах.
Острой бритвой экономно резецируют поврежденные участки («освежение») и накладывают эпиневральные швы таким образом, чтобы не скручивались концы нерва, не произошло сдавления, искривления и загиба пучков. При правильном наложении швов поперечные срезы обоих концов противопоставляют с наибольшей точностью.
Для шва нерва используют тонкую (8–9/0) полимерную нить (пролен, этилон) с колющей иглой. Швы накладывают через эпиневрий центрального и периферического отрезков нервов.
Отсроченный шов нерва. Нерв выделяют из образовавшихся вокруг него рубцов. Затем вскрывают его ложе без нарушения кровоснабжения кверху и книзу на расстояние, необходимое для мобилизации концов поврежденного нерва.
Выполняют резекцию концов нерва и накладывают эпиневральные швы. После остеосинтеза и сшивания нерва выполняют гипсовую иммобилизацию и проводят реабилитацию раненого.
В настоящее время наиболее эффективна микрохирургическая техника шва нервов, которая позволяет соединить микрошвами отдельные пучки нерва.
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail