Переломы ладьевидной кости составляют 80% всех переломов костей запястья.
Механизм
Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания. В редких случаях, например, при падении с перекладины, может возникать перелом обеих ладьевидных костей. При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может наступить вывих полулунной кости (переломовывих де Кервена).
Классификация
Различают перелом бугорка (внесуставной) и переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные). Линия перелома в таких случаях может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости.
Симптомы
Припухлость и болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супинация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе.
При рентгенологическом исследовании на прямой и профильной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома.
Делают дополнительные рентгенограммы – кисть устанавливают в положение пронации на 20°, а рентгенограмму в прямой проекции выполняют при сгибании пальцев кисти, т. к. именно при такой укладке ладьевидная кость занимает положение, параллельное кассете, при этом щель между отломками находится в одной плоскости с рентгеновскими лучами.
Однако и при дополнительной рентгенографии часто не удается установить диагноз перелома, т. к. линия перелома может и не прослеживаться. При обоснованном подозрении на перелом выполняют компьютерную томографию либо осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 нед., после чего повторяют рентгенографию. К этому времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома, и на рентгенограмме он становится хорошо различимым.
Лечение
Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4–6 мес. Часто развиваются ложные суставы из-за повреждения питающих сосудов в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. Кроме ложного сустава, часто в этих случаях образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо, и тогда иммобилизацию проводят не более 3–4 нед.
При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги. Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2–3 мес. снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1–2 мес.
Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические.
Операция остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2 мес. и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти.
Восстановление трудоспособности наступает в сроки от 2 до 4 мес.
Ложные суставы ладьевидной кости формируются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. Хирургическая тактика может быть различной. При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза.
После монтажа аппарата внешней фиксации в достаточно простой комплектации в течение нескольких дней под рентгенологическим контролем выполняют микродистракцию и затем стабилизируют аппарат в течение 1–1,5 мес. Как правило, в эти сроки происходит консолидация отломков. В дальнейшем проводят реабилитационное лечение, как и при открытых методах лечения.
По показаниям выполняют несвободную костную пластику на сосудистой ножке.
В качестве пластического материала используют участок основания II или III пястной кости, питаемый одной из тыльных метакарпальных артерий, который плотно внедряют в межотломковую зону.
Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5–2 мес., после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий.
Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей кистевого сустава.
