Особенности лечения переломов костей, сопровождающихся повреждением магистральных сосудов и нервов ✏ +

17-01-23; просмотров + 1104

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

За период Великой Отечественной войны повреждения крупных сосудов наблюдались у 10% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости – у 9,7%, костей предплечья у 7,4%, бедра – у 8% и костей голени – у 14,9%.

Применение современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Различают открытые и закрытые повреждения кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях в половине наблюдений отмечается одновременное повреждение артерий и вен.

По характеру повреждения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки) и сквозное, неполный или полный перерыв, дефект сосуда.

При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва.

У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию, что способствует спонтанной остановке кровотечения и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии травматической аневризмы).

Повреждения сосудов сопровождаются рядом общих и местных расстройств жизнедеятельности. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей. Местные нарушения зависят от тяжести артериальной ишемии.

При компенсированной (за счет окольного кровотока) ишемии сохранены активные движения и чувствительность конечности. Признаком некомпенсированной ишемии является утрата активных движений и чувствительности (тактильной и болевой) дистальнее места повреждения артерии, что регистрируется уже в течение первого часа после ранения.

Если в ближайшие 6–8 ч не восстановить кровоток в магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, такая конечность погибает.

Признаком необратимой ишемии конечности является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

Диагностика повреждений магистральных артерий основана на локализации раневого канала в проекции сосудов, наличии большой напряженной гематомы в окружности раны, признаках острой ишемии (бледность и похолодание кожи поврежденной конечности, ослабление или отсутствие пульсации периферического участка артерии, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Если при боковых ранениях артерий кровоток сохранен, ишемия не возникает. При формировании пульсирующей гематомы над ней могут выслушиваться сосудистые шумы.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью чрескожной артериографии и ультразвукового допплеровского исследования.

Пункцию бедренной артерии, фиксированной пальцами выше и ниже места вкола, производят иглой Сельдингера на 1–2 см ниже паховой складки в ретроградном направлении под углом 45–50° к коже с прокалыванием обеих стенок сосуда до кости.

Затем острый конец иглы подтягивают в канюлю, иглу наклоняют еще на 10–15° к коже и постепенно вытягивают кнаружи. После появления пульсирующей струи крови одновременно с удалением иглы канюлю продвигают в просвет артерии на 1–2 см и соединяют с трубкой-переходником.

Аналогичным образом пунктируют подмышечную артерию для исследования сосудов верхней конечности (ориентир граница роста волос на передней стенке подмышечной впадины). Показаниями к артериографии являются множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области повреждения артерии; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы; дифференциальная диагностика спазма сосуда; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых нежелательно проведение оперативной ревизии предполагаемой раны в проекции сосуда.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненых с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляют в перевязочную в первую очередь. Большинство наружных кровотечений в условиях перевязочной можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пилотом.

Тугую тампонаду производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. По возможности края раны сшивают над тампоном стягивающими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами накладывают жгут.

Это является ответственным решением для врача, поскольку задержка эвакуации раненого со жгутом приведет к потере конечности.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируют обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания повязку с раны снимают, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляют. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута, если же это не удается, то вновь накладывают жгут.

При отсутствии признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут).

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно эвакуировать непосредственно в госпиталь, где оказывается специализированная помощь.

Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют раненых с неостановленным кровотечением, с наложенными жгутами и некомпенсированной ишемией. Их направляют в перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. Раненых с массивной кровопотерей сначала направляют в противошоковую и оперируют после стабилизации гемодинамики. При полном объеме помощи, помимо перечисленных, в перевязочную (во вторую очередь) направляют раненых с компенсированной ишемией конечности и раненых, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом.

Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, независимо от объема помощи целесообразно направлять для оперативного лечения непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы.

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения, по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда. Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности.

У раненых с компенсированной ишемией перевязку сосуда разрешается производить в следующих случаях: сложная медико-тактическая обстановка; отсутствие хирургов, владеющих техникой сосудистого шва; повреждения второстепенных сосудов; большие дефекты магистральных артерий, требующие пластического замещения.

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие острой ишемии конечностей. Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности являются конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (уровень 2). Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (уровень 1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (уровень 4) является безопасной и не сопровождается развитием острой ишемии конечности. Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (уровень 3) допустим, но он менее безопасен, чем уровень 4. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности. 

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (уровень 1) и подколенной артерии на всем ее протяжении (уровень 4). Перевязка бедренной артерии у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (уровень 2) и в средней трети сегмента (уровень 3) является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола. Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности восстановления проходимости следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирование сосудов противопоказано, поскольку применение этого метода может сопровождаться осложнениями. При наличии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезировании сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100–120 мм рт. ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Комментарии