За период Великой Отечественной войны огнестрельные ранения плечевого сустава составили 24% от числа ранений крупных суставов, в ходе локальных военных конфликтов – 14%.
Они характеризуются значительным повреждением мягких тканей (66,5%), суставных отделов костей (37,2%), крупных сосудов и нервов (7,8%), высокой частотой общих (12,8%) и гнойных (30,4%) осложнений.
В зависимости от характера повреждения наблюдаются точечные раны мягких тканей и дырчатые переломы, вызванные пулями, не потерявшими устойчивость в полете, и раздробленные переломы со значительными дефектами мягких тканей и костей вследствие бризантного действия ранящих снарядов.
Диагностика
Обращают внимание на вынужденное положение руки, сглаженность контуров сустава, наличие, размеры ран входного и выходного отверстий, указывающих на направление раневого канала, истечение синовиальной жидкости, деформацию сустава и ограничение движений в нем.
Оценивают периферическое кровообращение и иннервацию, данные рентгенологических исследований.
Лечение
При наличии точечных ран мягких тканей, дырчатых, краевых переломах, оскольчатых переломах без смещения отломков и отсутствии инородных тел ограничиваются их обработкой антисептиками, пункцией сустава и инфильтрацией паравульнарных тканей растворами антибиотиков, дренированием ран мягких тканей и иммобилизацией гипсовой повязкой.
Показанием к первичной хирургической обработке являются обширные раны мягких тканей с раздробленными переломами костей, в том числе с повреждениями сосудисто-нервного пучка.
Операцию выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Удалению подлежат только инородные тела.
Рану мягких тканей и сустава обильно промывают, дренируют все ее отделы. По возможности ушивают капсулу сустава.
Иммобилизацию выполняют торакобрахиальной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.
Методика
2 стержня вводят в гребень лопатки, которые фиксируют на полукольце аппарата Илизарова.
Плечевую кость фиксируют в средней и нижней третях 3 стержнями (d = 4–5 мм), которые также фиксируют в полукольцах.
Свободное полукольцо в области головки плечевой кости соединяют с полукольцом в области лопатки.
Руку укладывают на пневматическую шину.
При развитии ранних инфекционных осложнений выполняют вторичную хирургическую обработку с резекцией головки плечевой кости и артродезированием сустава.
Современные возможности реконструктивно-восстановительной хирургии позволяют по показаниям сохранить функцию плечевого сустава путем эндопротезирования.
