Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.
2022-11-29 06:33:50
Компрессионные переломы позвоночника (КПП) представляют собой значительную проблему. Ежегодно в США регистрируется более 700 000 случаев КПП, связанных с возрастным остеопорозом.
КПП может случиться у каждой второй женщины и каждого четвертого мужчины старше 50 лет.
Риск развития КПП на протяжении жизни составляет у женщин 16%, а у мужчин 5%.
Клиническое значение КПП состоит в том, что они вызывают хроническую боль и кифотическую деформацию позвоночника, которая может приводить к нарушению функции легких и снижению мобильности пациентов.
- КПП возникают по многим причинам, одна из важнейших - остеопороз.
- На втором месте - опухоли, как доброкачественные, так и метастазируюшие.
- К злокачественным опухолям, которые чаще всего дают метастазы в кости, относятся рак молочной, щитовидной, предстательной желез, легких и почек. В первую очередь страдает осевой скелет: позвонки, ребра и тазовые кости. КПП типичны для рака молочной железы из-за литических свойств опухолевой ткани.
- При раке легких они встречаются не так часто, потому что пациенты раньше погибают от основного заболевания.
- При раке предстательной железы они тоже редки, так как опухолевая ткань обладает скорее остеобластическими, чем остеолитическими свойствами.
- Третьей причиной КПП является травма.
- Пациенты с КПП жалуются на глубокую очаговую боль на уровне перелома. Боль усиливается при физической активности и стихает в положении лежа. Пальпация области перелома болезненна. При появлении боли в спине у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, врач должен назначить обследование для исключения КПП, который мог возникнуть в результате метастазирования. Наличие перелома подтверждается рентгенологически.
.jpeg)
Для лечения боли, вызванной КПП, применяют две минимально инвазивные процедуры:
- вертебропластику;
- кифопластику.
Обе процедуры предупреждают функциональные нарушения, обусловлепные нестабильностью позвоночника.
Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.
В США вертебропластика введена в практику с 1993 г., а кифопластика - с 1998 г.
Во время обеих процедур, которые выполняют под флюороскопическим контролем, в тело позвонка через толстую иглу вводят цементоподобное вещество полиметилметакрилат. В результате у пациентов существенно снижается боль и улучшается подвижность.
При кифопластике, которая является чуть более инвазивной процедурой, в тело позвонка помещают специальный баллон, раздувающийся под давлением, который создает полость для введения цемента.
Кифопластика приводит к меньшему числу осложнений, связанных с утечкой костного цемента. Обе процедуры могут выполняться в амбулаторных условиях.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Вертебропластику и кифопластику выполняют для облеления боли, улучшения стабильности позвоночника и восстановления физической активности пациентов с КПП, вызванными остеопорозом, доброкачественными опухолями, множественной миеломой, метастазами злокачественных опухолей и травмой.
К пациентам, которым показаны эти процедуры, относятся лица с локализованной, глубокой, интенсивной болью, обусловленной рентгенологически подтвержденным вновь выявленным или прогрессирующим КПП. По имеющимся данным, у 95% пациентов, которым была выполнена одна из этих процедур, боль полностью или частично исчезла.
После процедуры 91% пациентов нуждается в значительно меньших дозах обезболивающих препаратов. Однако ряд авторов недавно проведенных исследований высказывают сомнения относительно полезности обеих процедур.
.jpeg)
Для диагностики КПП «золотым стандартом» является МРТ.
Она позволяет оценить состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, а также выявить другие возможные источники боли.
При назначении МРТ для диагностики КПП рекомендуется выполнять исследования в сагитальной проекции в режиме STIR (short tau inversion recovery, инверсии-восстановления с коротким временем инверсии).
Этот режим позволяет отличить свежие или нестабильные переломы от сросшихся. Свежие или нестабильные переломы обусловливают гиперинтенсивный сигнал от костного мозга.
Существуют различные варианты лечения КПП. В начале проводят консервативное лечение с помощью НПВС и ношения ортопедического корсета. Даже в случае проводимого лечения 33% пациентов испытывают постоянную боль. Постельный режим часто уменьшает боль, но при этом происходит потеря костной массы и увеличивается риск нового КПП.
.jpeg)
Кроме того, консервативное лечение не предотвращает развития кифотической деформации позвоночника.
Хотя существует возможность хирургического лечения, оно не всегда выполнимо, так как большинство пациентов являются пожилыми людьми, у которых есть противопоказания к операции.
При остеопорозе фиксацию хрупких костных фрагментов винтами часто не удается выполнить. Онкологические больные также не являются подходящими кандидатами для хирургического лечения КПП.
Даже те больные, которым данная операция показана, сами иногда отказываются от ее проведения, не желая проходить длительный период постхирургической реабилитации.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Необходимо объяснить суть планируемой процедуры пациенту, ответить на все возникшие вопросы и получить его информированное согласие.
Анестезия может быть как местной, так и общей. Дискутабельным остается вопрос о назначении перед операцией антибиотиков.
Пациента укладывают на стол рентгеновского аппарата лицом вниз. Кожу спины обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом.
Флюороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить увеличенное изображение поврежденного позвонка.
Камеру поворачивают на 15° в ту сторону, откуда предполагается осуществить доступ. Используя металлический маркер, ставят отметку «Х» в точке, лежащей выше и латеральнее верхнего наружного квадранта ножки дуги сломанного позвонка.
Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% лидокаином.
Делают небольшой разрез (2 мм), чтобы облегчить прохождение троакара.
.jpeg)
Под флюороскопическим контролем троакар продвигают до тех пор, пока он не достигнет ножки дуги позвонка.
Продвижение через кортикальный слой осуществляется с помощью хирургического молотка. Далее троакар с осторожностью (что бы не повредить медиальную стенку ножки) продвигают сквозь ножку (транспедикулярно) в тело позвонка примерно на 1 см.
Для обеспечения правильного направления введения иглы лучше всего использовать двухпроекционную флюороскопию во фронтальной и боковой проекциях. Если такого аппарата нет, придется вращать флюороскоп из фронтальной позиции в боковую.
После того как троакар вошел в тело позвонка, его направляют медиально и продвигают до средней трети тела позвонка.
Троакар удаляют, оставляя на месте рабочую канюлю. Через нее в тело позвонка проводят ручное сверло.
Под флюороскопическим контролем высверливают канал, который идет от кончика канюли до кортикального слоя передней стенки тела позвонка. Следует избегать продвижения сверла в кортикальный слой. После того как канал высверлен, инструмент извлекают.
Те же манипуляции проделывают на противоположной стороне. Этот доступ называется бипедикулярным. Установка двух канюль в тело одного позвонка уменьшает риск утечки цемента. При переломах грудных позвонков, размеры которых невелики, достаточно введения одной канюли.
Описанные выше подготовительные манипуляции проводятся как при вертебропластике, так и при кифопластике.
При кифопластике выполняют еще одну манипуляцию. Через рабочую канюлю в подготовленный канал под флюороскопическим контролем вводят надувной баллон.
На баллон нанесены рентгеноконтрастные метки, позволяющие видеть его на экране флюороскопа. Баллон нужно полностью вывести за пределы рабочей канюли, чтобы его можно было как следует раздуть. Если канал недостаточно велик, в канюлю снова вводят сверло и удлиняют его.
Если места снова недостаточно, рабочую канюлю осторожно оттягивают, увеличивая размер полости. К катетеру баллона присоединен ручной насос, содержащий KB.
Насос имеет цифровое табло, показывающее, сколько введено KB и какое давление возникло Е баллоне. Медленно заполняют баллон, вводя по 0,25 мл КВ.
При этом внимательно следят за положением баллона и давлением в нем. Когда давление в баллоне достигнет 300 фунтов на квадратный дюйм (psi), что соответствует 2000 кПа (20 бар), KB из него выпускают путем нажатия кнопки, которая имеется на ручном насосе.
.jpeg)
Баллонный катетер удаляют. Если компрессионному перелому подверглось несколько позвонков, процедуру можно провести на двух уровнях или более.
Пока баллон заполняется KB, ассистент готовит костный цемент из полиметилметакрилата. По консистенции он должен напоминать зубную пасту.
При вертебропластике цемент должен быть готов к тому времени, когда врач заканчивает установку второй канюли. Цемент помещают в канюлю среднего размера, которую вводят в рабочую канюлю.
Под флюороскопическим контролем цемент медленно вводят в полость. Одним из компонентов цемента является сульфат бария, который позволяет улучшить визуализацию цемента в процессе его введения.
Во время введения цемента флюороскопический контроль осуществляют в боковой проекции. Это позволяет убедиться в том, что цемент не внедрился в заднюю треть тела позвонка, которая контактирует с позвоночным каналом.
Флюороскопия позволяет отмечать любые признаки экстравазации цемента, который вводят до тех пор, пока ой не заполнит имеющуюся полость на 50-70%.
.jpeg)
Обычно для грудного позвонка требуется 4-8 мл цемента. Если обнаруживаются малейшие признаки экстравазации, процедуру прекращают. Затем под флюороскопическим контролем канюлю извлекают.
При этом наблюдают, не выделяется ли цемент из тела позвонка. Если обнаруживается цементный «хвост», излишки цемента удаляют. После извлечения рабочей канюли кожную рану закрывают биоклеем Dermabond.
Пациент остается в положении лежа на животе еще примерно 10 мин, затем переводится в палату, где за ним осуществляется наблюдение в течение 3 ч. 90% цемента застывает в течение 1 ч.
.jpeg)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Противопоказаниями к выполнению процедуры служат инфекции, нарушения свертываемости крови, аллергия на препараты, применяемые во время процедуры, а также оскольчатые переломы, так как их фрагменты могут повредить спинной мозг и корешки нервов.
Относительными противопоказаниями являются коллапс позвонка менее чем на 1/3 первоначальной высоты и переломы позвонков на уровне выше позвонка Т4.
Осложнения вертебропластики и кифопластики возникают при остеопорозе - менее чем в 1% случаев, при метастатических поражениях - менее чем в 5% случаев.
Во время введения троакара может произойти перелом ребра или ножки дуги.
Потенциальным осложнением является проникновение цемента в легочные вены, что обусловлено кровоснабжением позвонков. Попадание цемента в любое место, кроме тела позвонка, чревато тяжелыми последствиями, включая параплегию.
При кифопластике цемент поступает в полосгь под низким давлением, при вертебропластике для проникновения цемента между костными трабекулами требуется высокое давление.
При кифоптастике используют более плотный цемент; низкое давление и высокая плотность цемента обеспечивают меньший риск его вытекания при кифопластике по сравнению с вертебропластикой.
.jpeg)
Из практики
Женщина 71 года обратилась с жалобами на локальную боль в нижней части спины. Боль появилась 8 нед. назад, когда пациентка вынимала кастрюлю из духовки. Интенсивность боли постепенно нарастала.
Боль постоянная, ощущается глубоко в спине, в ноги не иррадиирует; в положении лежа стихает, при физической активности усиливается. Мышечной слабости в ногах, тазовых нарушений нет.
Пациентка соблюдала постельный режим, пробовала принимать ацетаминофен и ибупрофен; отмечает, что прежде никогда не испытывала такой боли.
В момент обследования интенсивность боли составляла 8 баллов из 10.
Пациентка страдает артериапьной гипертензией и остеопорозом, говорит, что за последнее время нисколько не похудела.
При пальпации определяется очаг болезненности в области поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически обнаружен компрессионный перелом тела позвонка Т8.
Для уточнения характера перелома была назначена МРТ (в режиме STIR). MPT подтверждает наличие остеопороза и компрессионный перелом с уменьшением высоты тела позвонка на 30%. В позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях костных отломков не выявлено.
После обсуждения с пациенткой вариантов лечения было решено выполнить кифопластику. После процедуры боль полностью исчезла. С целью предупреждения переломов костей в будущем были назначены препараты для лечения остеопороза.
Реабилитация после артроскопической операции на менисках: упражнения, ЛФК (3-7й день после операции) 
Если Вы не нашли ответа, и нужен совет врача - 
