Клиническое исследование СПОПК, основанное на оригинальном представлении о заболевании, вызванном костными анатомиче скими изменениями, подчеркивает важность хирургического лечения.
Декомпрессивная ламинэктомия направлена на облегчение боли, улучшение подвижности, сохранение нервной ткани и предотвращение ухудшения клинического дефицита при его наличии.
Несколько хирургических методов получило широкое распространение, начиная от многоуровневой декомпрессивной ламинэктомии, односторонней декомпрессивной гемиламинэктомии и многоуровневой ламинотомии с использованием фенестрирующей техники, которая сохраняет межостистые связки.
Техника операции, как правило, включает иссечение желтой связки и частичное удаление пластинки; медиальная фасетэктомия и фораминотомия также часто выполняются.
Хирургическое лечение по-прежнему считается наиболее эффективным методом лечения у пациентов с симптоматическим стенозом поясничного отдела и НПХ.
Пациенты одного исследования были способны к ходьбе в течение более длительного периода времени и имели отсроченную манифестацию симптомов после хирургического лечения.
Метаанализ, проводимый Турнером в 1991 г. и включающий 74 исследования ламинэктомии, показал хорошие или отличные исходы при длительном последующем наблюдении у 64% пациентов. Частота успешных хирургических исходов варьируется в широких пределах.
Критика литературы по хирургии, проводимая некоторыми авторами, описывает гетерогенность исследуемой группы пациентов, отбора пациентов и критериев эффективности.
В дальнейшем было проведено несколько проспективных долгосрочных наблюдательных исследовании, в которых предпринимались попытки оценить консервативное и хирургическое лечение. В исследовании результатов лечения пациентов с заболеваниями позвоночника, проводимом Вайнштейном, участвовали 654 пациента, которые были распределены в рандомизированную или наблюдательную когорту.
Через 2 года 67% пациентов, которые были рандомно распределены в группу хирургической операции, перенесли операцию, тогда как 43% пациентов, рандомно распределенных в группу консервативного лечения, также перенесли операцию.
Несмотря на высокий уровень несоблюдения предписанного режима терапии между когортами, ана лиз в соответствии с исходно назначенным лечением рандомизированной когорты показал выраженный положительный эффект поеле хирургического вмешательства по уменьшению интенсивности боли.
По физическому функционированию или по индексу инвалидизации Освестри не выявлялось никаких различий между группами хирургического и консервативного лечения.
Хирургическое лечение неоднократно показало улучшение краткосрочных исходов, но отдаленные исходы менее благоприятны по сравнению с другими подходами.
Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн показало, что у пациентов с хронической корешковой болью в ногах, компрессией нервных корешков, рентгенологическими признаками стеноза и отсутствием в анамнезе операций на позвоночнике результаты лучше при хирургическом вмешательстве, чем при консервативном лечении.
Согласованное экспертное заключение, вытекающее из этой совокупности исследований, заключается в том, что отсроченное хирургическое вмешательство не исключает благоприятного исхода на более позднем этапе.
Недавнее когортное исследование отдаленных исходов ламинэктомии у пациентов в возрасте от 80 до 89 лет (средний возраст на момент операции — 82,2) с последующим наблюдением через 1,5 года привело к улучшение функционального состояния позвоночника (индекс инвалидизации Освестри), что согласуется с исходами в более молодом возрасте и снижением интенсивности боли и назначения опиоидов и НПВС (17).
Авторы указали на низкую частоту осложнений в этой небольшой группе (т.е. послеоперационный делирий у 3 пациентов и стойкая дисфункция мочевого пузыря у одного пациента) в качестве поддержки для использования этого лечения у пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, треть пациентов осталась недовольна своим хирургическим исходом.
Депрессия имеет относительно высокую распространенность (36% в одной когорте, п=3801 у пациентов со СПОПК и ассоциируется с более высокой интенсивностью боли, ухудшением функционального статуса и худшими хирургическими исходами. Хотя консервативное лечение является методом первой линии при СПОПК, операция показана пациентам, которые не испытывают достаточного облегчения. Недавнее проспективное наблюдательное исследование показало, что пациенты с худшими хирургическими исходами имеют более тяжелую депрессию.
В исследовании оценивались исходы операции с помощью индекса инвалидизации Освестри, интенсивность боли по ВАШ и самостоятельно оцениваемая возможность безболевой ходьбы, а депрессивные симптомы оценивались с помощью шкалы депрессии Бека. На основании 5-летнего последующего наблюдения за 62 пациентами сушествовала корреляция между высоким бременем депрессии и более высокими показателями индекса инвалидизации Освестри.
Наиболее распространенная причина неблагоприятных исходов связана с плохим отбором пациентов; однако отсутствуют четкие данные о том, какие пациенты являются лучшими кандидатами для этой хирургической операции. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и сколиоз также прогнозируют неблагоприятный исход у пациентов.
Более длительная исходная толерантность к ходьбе, более высокая самооценка здоровья, более высокий доход, снижение числа сопугствующих заболеваний и выраженный центральный стеноз прогнозируют более благоприятный исход.
При использовании общей модели принятия решений, пациенты должны быть проинформированы о том, что вероятность получения клинической пользы от ламинэктомии, скорее всего, будет ограничена в случае многоуровневого стеноза; функциональные улучшения также могут быть снижены при сопутствуюшем заболевании опорно-двигательного аппарата.
Одной из наиболее часто упоминаемых проблем, характерных для ламинэктомии, является нарушение структуры позвоночно-двигательного сепиента в поясничном отделе, что в свою очередь может привести к дальнейшей дегенерации, чрезмерному или аномальному ОД или деформации. Считалось, что спондилодез поясничного отдела позвоночника даст определенную стабилизацию наряду с декомпрессией.
С момента появления новых технологий спондилодеза реестр штата Вашингтон обнаружил на 32% большую вероятность повторной операции через I год последующего наблюдения после проводимого по поводу СПОПК спондилодеза по сравнению с одной декомпрессией.
2-летнее последующее наблюдение, включающее 5390 пациентов, сравнивало исходы пациентов, которые получали только декомпрессивную хирургию, с исходами пациентов, перенесших декомпрессивную хирургию и спондилодез.
Используя Национальный реестр хирургии позвоночника Швеции в качестве базы данных, авторы не обнаружили статистически значимых различии в удовлетворенности пациентов между двумя группами лечения для какого-либо критерия эффективности — таким образом, добавление спондилодеза к декомпрессионной хирургии не бьио связано с улучшением исходов в этой когорте.
Ретроспективный анализ с использованием национальных административных данных показал, что хирургическое лечение пациентов со СПОПК и сколиозом увеличилось с 2004 по 2009 г.
Уровень декомпрессии снизился с 58,5% у 94 пациентов в 2004 г. до 49,2% у 102 107 пациентов в 2009 г. Распространенность спондилодеза увеличилась с 21,5 до 31,2%, тогда как спондилодез в рамках комплексного лечения выполнялся с той же частотой 6,7%.
Использование устройств для межпозвоночного спондилодеза увеличилось с 28,5 до 45,1%. По состоянию на 2009 г. 26,2% пациентов со СПОПК без нестабильности перенесли спондилодез позвоночника; у 82,7% пациентов со СПОПК и спондилолистезом и у 67,6% пациентов с сопутствующим сколиозом был проведен спондилодез.
Межостистые спейсеры являются относительно новым классом имплантируемых устройств, которые недавно получили одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США.
Это устройство представляет относительный кифоз на уровне внедрения, уменьшая разгибание, допуская сгибание.
Различные конструкции, начиная от статических спейсеров и заканчивая динамическими (т.е. пружинящими), хирургически вставляются между смежными остистыми отростками на уровне дефекта.
Этот метод был впервые опробован в 1950-х гг., но потерял популярность из-за тенденции к смещению устройства с течением времени.
Первое одобренное устройство в этом классе, X-STOP, имеет показания к применению при от легкой до умеренной НПХ на основании многоцентрового рандомизированного проспективного исследования с участием 191 пациентов.
Многие особенности плана исследования и использования НПХ в качестве конечного результата представляют собой значительный прогресс в оценке методов лечения СПОПК. Через 2 года наблюдалось значительное улучшение симптомов и функционирования по сравнению с ЭИС и консервативной терапией.
Одним из важных ограничений является использование одной ЭИС у большинства пациентов в качестве препарата сравнения, когда период полувыведения введенных противовоспалительных препаратов относительно короткий. Авторы сравнили результаты установки Х-STOP с исследованием ламинэктомии Катца, но подчеркнули более высокий риск осложнений ламинэктомии (12,6% из метаанализа Турнера).
Межостистые спейсеры требуют меньшего воздействия, местной анестезии и меньшего времени, чем ламинэктомия, но при значительно более высокой стоимости.
Задача определения уровня стеноза, который коррелирует с симптомами, является более важной, чем когда-либо, с использованием спейсеров, потому что нет возможности увеличить объем резекции, как в случае ламинэктомии.
Имплантация таких устройств может оказаться более безопасным вариантом для пожилых пациентов, чем традииионные, более инвазивные процедуры, но необходимо более длительное наблюдение.
В другом исследовании сравнивались 498 пациентов, которым были установлены межостистые спейсеры, с пациентами, получавшими ламинэктомию, чтобы определить, какая процедура была более эффективной с точки зрения затрат и выздоровления.
Когорта с ламинэктомией имела более длительную продолжительность госпитализации (2,5 дня в сравнении с 1,6 дня, р <0,0001); индекс госпитализации и 90-дневные осложнения были выше в группе ламинэктомии.
Тем не менее когорта межостистых спейсеров имела значительно более высокие показатели повторной операции через 1 год последующего наблюдения (12,6% в сравнении с 5,8%, />=0,026) и более высокие совокупные затраты в этот период (39 173 долл. в сравнении с 35 324 долл., р=0,289).
В РКИ 159 пациентов сравнивался показатель эффективности межостистых спейсеров со стандартной костной декомпрессией.
Исследование показало, что только у 63% пациентов установка межостистых спейсеров была эффективной, основываясь на специфической для заболевания шкале функциональных способностей, приведенной в Цюрихском опроснике изучения нейрогенной хромоты, по сравнению с 72% эффективности при традиционной декомпрессии.
Не было выявлено различий в инвалидности между двумя группами, но исследование также показало, что повторная операция проводилась значительно чаще у пациентов с межостистыми спейсерами (29%) для межостистой группы по сравнению с группой традиционной декомпрессии (6,8%).
Недавнее исследование показало, что минимально инвазивная хирургия с помощью эндоскопической ламинотомии и фораминотомии может быть эффективна при лечении пациентов по сравнению с открытой декомпрессионной операцией.
Считается, что минимально инвазивная хирургия имеет большую клиническую пользу из-за короткого времени операции, низкого числа хирургических осложнении, минимально оцениваемой кровопотери и снижения уровня боли и инвалидности в отличие от открытой декомпрессионной хирургии.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Стеноз позвоночного канала: что это, причины, симптомы, диагностика, методы лечения
Стеноз позвоночного канала - это уменьшение его переднезаднего и бокового диаметров. Данное состояние может наблюдаться в поясничном и шейном отделах позвоночника, реже в грудном отделе.
M48.0 | 28-11-22
Боль у онкологических пациентов: виды, причины, методы и схемы лечения боли при онкологии
Облегчение боли является особенно важной задачей при ведении больных со злокачественными новообразованиями. Исследования показали, что больше всего такие пациенты опасаются именно боли
| 29-11-22
Абдоминальная боль: виды, причины, методы симптоматического лечения, тест Карнетта
В данной статье рассмотрим только симптоматическое лечение хронической боли
R10.4 | 29-11-22
Хроническая тазовая боль (ХТБ): что это, виды, причины, методы лечения
Обсудим основные причины возникновения и способы лечения хронической тазовой боли (ХТБ). Лечить ХТБ не всегда просто
R10.2 | 29-11-22
Комплементарые (дополнительные) методы лечения боли: акупунктура, массаж, гипноз
Комплементарными называют такие направления медицины, которые не преподают в обычных медицинских учебных заведениях.
| 29-11-22
УЗИ суставов (ультразвуковое исследование суставов): показания
Ультразвуковое сканирование суставов в значительной мере дополняет инструментальные методы обследования, создавая изображение срезов сустава, выполненных в заданной плоскости
| 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): лабораторные и инструментальные методы исследования
Патогномоничным симптомом ПА считаются внутрисуставные костные анкилозы ПМФС и ДМФС (при исключении травмы и гнойного артрита)
L40.5 | 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): оценка активности и прогрессирования
Рентгенографические методы оценки поражения периферических суставов ПА (модифицированные методы Штейнброкера) также используются для оценки прогрессирования ПА
L40.5 | 29-11-22
Лечение гипермобильности суставов (ГМС): лечебные методы и мероприятия, таблетки, препараты
Учитывая патогенетическую основу несостоятельности соединительной ткани и системный характер проявлений ГС, основным направлением терапии является коррекция нарушенного метаболизма коллагена
M35.7 | 29-11-22
Косолапость: как лечить, как быть, какие методы лечения существуют
В роддоме неонатологи сообщили что у ребёнка средняя степень косолапости. Я задала вопрос почему именно средняя, сказали, что ступня выгибается.
Q66.0 | 29-11-22
УЗИ как метод диагностики ортопедической патологии у детей
УЗИ — это один из наиболее быстро развивающихся методов визуализации костно-мышечной системы. Постоянная модернизация технологии ультразвуковых исследований расширяет возможности его применения, а в ряде случаев позволяет заменить более дорогостоящие методы диагностики. Неинвазивность, безвредность, доступность многократных повторных исследований выдвигает этот метод на первое место.
| 29-11-22
Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография
Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.
M24.8 | 29-11-22
Сколиоз: какие методы лечения эффективны и при какой стадии сколиоза
Целью консервативного лечения является достижение такого состояния позвоночника, его сосудистых, мышечных и соединительнотканных структур, которые обеспечили бы устойчивую ремиссию.
M41.0 | 01-12-22
Диагностика опухолей костей: какие методы применяются, основные клинические признаки опухолей костей
Принцип диагностики опухолей костей комплексный и включает в себя использование клинических, морфологических, рентгенологических методов исследования, а также ряда дополнительных: ангиографии, радиоизотопной диагностики, лабораторных исследований.
C40 | 15-03-23
Боль в крестцово-подвздошных суставах: как лечится, какие методы эффективны
Как и для большинства заболеваний, к лечению боли в КПС лучше всего подходить комплексно — от начального консервативного лечения до более инвазивных процедур.
Стеноз спиномозгового канала: лечение, хирургические методы 
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail