Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, болезнь Фозергиля, тригеминальная невралгия): как лечить?

Тройничный нерв является смешанным нервом, он осуществляет чувствительную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. 

23-04-23

Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, болезнь Фозергиля, тригеминальная невралгия) - это довольно распространенное заболевание периферической нервной системы, основным признаком которого является приступообразная, очень интенсивная боль в зоне иннервации (соединения с центральной нервной системой) одной из ветвей тройничного нерва.

Тройничный нерв является смешанным нервом, он осуществляет чувствительную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. 

Тройничный нерв - это V пара черепно-мозговых нервов. У человека два тройничных нерва - слева и справа; в основе заболевания лежит поражение ветвей нерва.

У него три основные ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы), каждая из которых распадается на более мелкие веточки. Все они на своем пути следования к иннервируемым структурам проходят через определенные отверстия и каналы в костях черепа, где могут подвергаться сдавлению или раздражению.

В чем причины?

Причины невралгии тройничного нерва: 

• Врожденное сужение отверстий и каналов по ходу ветвей. 
• Патологические изменения сосудов, расположенных рядом с нервом (аневризмы, выпячивания стенок артерий), любые аномалии развития сосудов, их аномальное расположение (чаще - верхней мозжечковой артерии)). 
• Оториноларингологические, стоматологические заболевания (фронтит, гайморит, этмоидит, пульпит, кариес и др.). 
• Нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра). 
• Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, герпес). 
• Опухоли (любые, локализующиеся по ходу нерва). 
• Переохлаждения лица (сквозняк). 
• Травмы лица и черепа. 
• Рассеянный склероз. 
• Стволовой инсульт (редко). 

Патологический процесс может затрагивать как весь нерв, так и отдельные его ветви. Чаще, конечно, встречается поражение одной ветви, но в большинстве случаев несвоевременное обращение к врачу приводит к прогрессированию болезни и вовлечению в патологический процесс всего нерва. 

В течение заболевания выделяют несколько стадий. На позднем этапе (третья стадия болезни) изменяется клиническая картина и значительно ухудшается прогноз относительно выздоровления. 

Какие симптомы

Женщины страдают этим заболеванием чаще мужчин. Кроме того, оно более характерно для людей среднего возраста, чаще диагностируется в 40-50 лет.

В 70% случаях заболевания наблюдается поражение правого тройничного нерва.

Болезнь носит циклический характер, то есть периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострения более характерны для осенне-весеннего периода. Все проявления невралгии можно разделить на несколько групп: болевой синдром, двигательные и рефлекторные расстройства, вегетативно-трофические симптомы. 

1. Болевой синдром. Боль приступообразная и очень интенсивная, мучительная, резкая, жгучая. Больные в момент приступа часто замирают и даже не шевелятся, сравнивают боль с прохождением электрического тока, прострелом. Длительность пароксизма - от нескольких секунд до нескольких минут, однако в течение суток приступы могут повторяться. 

Локализация боли: она может захватывать как зону одной из ветвей, так и весь нерв на одной стороне (правой или левой). К особенностям заболевания относится иррадиация (распространение) боли с одной ветви на другую с вовлечением всей половины лица. Чем больше длится заболевание, тем вероятнее распространение на другие ветви. 

Зоны локализации боли:

1. Глазной нерв: лоб, передняя волосистая часть головы, переносица, верхнее веко, глазное яблоко, внутренний угол глаза, слизистая оболочка верхней части носовой полости, лобная и решетчатая пазухи. 
2. Верхнечелюстной нерв: верхняя часть щеки, нижнее веко, наружный угол глаза, верхняя челюсть и ее зубы, крыло носа, верхняя губа, гайморова (верхнечелюстная) пазуха, слизистая оболочка носовой полости. 
3. Нижнечелюстной нерв: нижняя часть щеки, подбородок, нижняя челюсть и ее зубы, нижняя поверхность языка, нижняя губа, слизистые оболочки щек. Боль может отдавать в висок, затылок, шею. Иногда боль четко локализуется в области одного зуба, что побуждает больных идти на прием к стоматологу. Однако лечение этого зуба не устраняет боль. 

Развитие болевого пароксизма можно вызвать прикосновением или легким надавливанием на так называемые триггерные зоны.

Эти зоны достаточно вариабельны у каждого конкретного больного. Чаще это внутренний угол глаза, спинка носа, бровь, носогубная складка, крыло носа, подбородок, угол рта, слизистая оболочка щеки или десны.

Также провокация приступа возможна при надавливании на точки выхода ветвей на лицо: надглазничное, подглазничное, подбородочное отверстие.

Боль может вызываться разговором, жеванием, смехом, умыванием, бритьем, чисткой зубов, нанесением макияжа, даже дуновением ветра. 

Диагностика

В диагностике невралгии тройничного нерва важная роль отводится неврологическому обследованию, при котором врач проводит оценку болевого синдрома. 

Врач определяет тип болевого синдрома, его локализацию и триггеры, вызывающие приступ боли. Боль при невралгии тройничного нерва бывает внезапной и кратковременной. Обычно она локализуется в области лица. 

Врач пальпирует лицо, чтобы определить область поражения тройничного нерва, в частности, узнать, какая из его ветвей поражена. 

Из инструментальных методов исследования применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, чтобы выявить причины невралгии (множественный склероз, опухоли, сдавление кровеносным сосудом).

Рекомендации врача невролога

Для купирования специфической нейропатической боли в случае невралгии тройничного нерва хорошо помогает карбамазепин 100мг 2 раза в день 5 дней, при хорошей переносимости увеличить дозу до 200 мг 2 раза в день до полного купирования болей.

Нейромультивит является вспомогательным препаратом, способствует восстановлению нерва. 

Курс лечения:

Т. Карбамазепин или Финлепсин по 100 мг 2 р в день-7 дней,затем по 200 мг 2 р в день-3 недели, затем по 100 мг 2 р в день-7 дней и отмена

Т. Нейробион по 1 таб 3 раза в день 2 недели, 

Т. Нимисулид по 1 таб 2 раза в день 5 дней,

Т. Пентоксифилин по 1 та 3 раза в день месяц.

Капс. Толизор по 50 мг 3 раза/сут, постепенно повышая дозу до 150 мг 3 раза/сут. Принимают внутрь, после еды, не разжевывая, не открывая капсулу, запивая небольшим количеством воды. Биодоступность толперизона снижается при приеме натощак. Рекомендуемая суточная доза - 150-450 мг, разделенная на три приема.

Клинический случай: стойкий болевой синдром

Лечу невропатию 2 ветки тройничного нерва почти 1,5 года. До сих пор не понятно, чем она была вызвана: ковид, некачественное стоматологическое лечение или, как показало МРТ, контакт Вены с нервом. А может все три причины вместе. Весь прошлый год мучали выламывающие боли в верхней 6ке слева, там нашли некачественно залеченные каналы, все пришлось длительно и поэтапно переделывать, но данные выламывающие боли после перелечивавший каналов прошли. КТ Зубов хорошее.
Лечение самой боли начиналось с карбамазепина, потом габапентин, а с апреля 2022 года прегабалин, макс доза 150 утром и 150 вечером. Сейчас меня беспокоят только периодические некритичные боли в десне в районе пролеченной 6ки и периодическая интенсивная боль с онемением с 1 зубе, но КТ показывает что за год в этом зубе никаких изменений в сторону пульпита и тп не произошло и стоматологического лечения он не требует. Боли могут начинаться сами по себе, после употребления жидкостей нормальной температуры (температуру напитков регулирую), но самое ужасное, что осенью-зимой жить невозможно, планировать какие-то поездки или встречи тоже, везде нужно обматываться шарфами, любая погода ниже +15 или нахождение в прохладном помещении провоцируют зубную боль.
Сейчас доза прегабалина снижена до 75мг 1 раз в день, хотелось бы на летний период полностью отказаться от лекарств и дать организму отдохнуть. Нейрохирург операцию декомпрессии не рекомендует делать в моем случае.
Подскажите, какое лечение еще можно применить? Таблетки, процедуры? 
Эффективен ли лазеро-магнит, массаж шейно-воротниковой зоны, иглорефлексотерапия, занятия с психотерапевтом?
В целом за эти 1,5 года состояние значительно улучшилось,но хотелось бы по максимуму победить эту заразу и жить как менее-более нормальный человек.

Рекомендации невролога

Стойкий болевой синдром, необходимо обследование для исключения органического характера невралгии - сделать МРТ головного мозга с прицелом на мосто- мозжечковый угол и диагностику по программе для исключения нейровазального конфликта тройничного нерва.

Прегабалин можно увеличить до дозы две таблетки в день, при неэффективности можно применить сочетание с антидепрессантами.

Курсы иглотерапии уменьшают частоту приступов и интенсивность боли.
Можно выполнить блокаду триггерных точек с препаратом Траумель, или с сочетанием Лидокаин плюс гидрокортизон, иногда после блокад боли уходят на долго. Так же используют блокаду в сочетании Лидокаин плюс 1000 мкг витамина В12.

Для поддержки функции нерва используют уколы Комбилипен, или Мильгамма 2мл в мышцу курс 10 дней в сочетании с препаратом Мексидол 5мл в мышцу курс 10 дней.

Порой лечение неврита тройничного нерва вызывает сложности. Гарантий никто не даст, тут нужно пробовать. Иглорефлексотерапию можно попробовать, ультрафонофорез с гидрокортизоном можно.
Если нейрохирурги не предлагают никакого нейрохирургического лечения, тогда только приём препаратов, и вот попробовать физио. Для поддержки функции нерва проходите два раза в год курсы витаминов группы В- Мильгамму, Комбилипен или Нейроиультивит по 2мл курс 10 дней плюс Мексидол 5мл в мышцу 10 дней.
Неплохо помогают курсы иглорефлексотерапии, лазеротерапии, магнитопунктуры.
Можно выполнить блокады точек выхода тройничного нерва с гидрокортизоном или гомеопатическими препаратами- Траумель, Цель, курсом 3- 5 процедур.

Применяется при длительном некупируемом болевом синдроме хирургическое лечение в том числе гамма- нож.

Комментарий врача

Указанный нерв состоит из 3 ветвей, глазной нерв, верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной. Эти три ветви обеспечивают чувствительность тканей лица, большей части мягких тканей свода черепа, тканей и слизистых носа и рта, зубов, а также частей твёрдой мозговой оболочки.

Двигательная часть иннервирует жевательные мышцы, поэтому болевые ощущения могут провоцироваться жевательными движениями в челюсти или при разговоре.

Нужно исследовать точный уровень поражения нерва, степень поражения, оценить чувствительные расстройства, посмотреть есть ли двигательные нарушения в челюсти, сопутствующие симптомы и др., и подобный случай требует проведения точной дифференциальной диагностики для исключения других причин, выписки рецептурного препарата, поэтому я открыла направление на очный прием врача невролога.

Частые причины невралгии тройничного нерва: 1. Сдавление корешка тройничного нерва аневризмой, вестибулярной шванномой, менингиомой, эпидермоидной кистой, реже артериовенозной мальформацией и др. 2. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва. 3. Посттравматическая невралгия тройничного нерва. 4. Идиопатическая.

Также подобные симптомы могут говорить о проявлении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдрома Костена), а также проявления гипертонуса височных, крыловидных мышц.

В лечении невралгии тройничного нерва чаще применяется препарат первой линии карбамазепин (финлепсин)стартовая дозировка 100 или 200 мг х 2 раза в день с ежедневным увеличением на 200 мг до достижения терапевтического эффекта, средняя терапевтические дозировка 600-800мг разделенная на два приема.

Побочные эффекты (сонливость, головокружение, тошнота) или Окскарбазепин по 300 мг х 2 раза в день с увеличением дозировки на 300 мг каждые 3 дня до достижения терапевтического эффекта или максимально допустимой дозы - 1800 мг. Вторая линия: Баклофен по 5 мг х 3 раза в день до достижения максимальной дозы 50 мг или Ламотриджин по 25мг в течение 2-х недель, далее по 50 мг до 4 недель, далее увеличиваем на 50 мг каждые 1-2 недели до достижения эффекта или максимальной дозы - 400 мг, прием два раза в день.

Другие препараты: вальпроевая кислота, габапентин, клоназепам, топирамат и т.д. (указанные препараты подбираются и выписываются по рецепту на очном приеме).

При правильно подобранной терапии состояние успешно лечится и ремиссия может быть долгая. Обычно я пациентам рекомендую в таких случаях воздержаться временно от приема твердой пищи и широкого открывания рта.

При подтверждении ДВНС в лечении рекомендуют препараты из группы НПВП, например нимесулид(нимесил, найз) +циклобензаприн (миорелаксант, если присутствует болезненность при пальпации жевательных мышц)по 100 мг 2 раза в день после еды 10 -14 дней.

Для расслабления мышц и снятия мышечного спазма в области челюсти также может использоваться миорелаксант- Сирдалуд 2 (4) мг на ночь в течение 10-14 дней (отмечу, что препарат может вызывать побочные реакции -общую слабость и сонливость).

Для проведения дифференциальной диагностики, оценки неврологического статуса рекомендован очный прием невролога, при подтверждении невралгии тройничного нерва выписка рецептурного препарата.