Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Биомеханические особенности голеностопного сустава, патогенез и виды травм, классификация

Биомеханические особенности голеностопного сустава, патогенез и виды травм, классификация

20-03-23; просмотров + 6772

Код МКБ-10: Z13.8 - Специальное скрининговое обследование с целью выявления других уточненных болезней и состояний

Код МКБ-11: QA0A.Y


Голеностопный сустав играет исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человека, концентрируя на себе всю тяжесть опоры тела.

При наличии ротации в коленном суставе, строение голеностопного сустава позволяет стопе принимать практически любое положение в пространстве и приспосабливаться к любым опорным поверхностям.

Объем движения в голеностопном суставе различается по данным разных авторов, поскольку зависит от особенностей эксперимента (прилагаемой силой для пассивного растяжения сустава и мышц).

Тыльное сгибание (дорсифлексия) в среднем составляет 25°, подошвенное сгибание стопы (плантарная флексия) 50°. Эверсия (подъем наружного края, пронация) и инверсия (подъем внутреннего края, супинация) стопы являются функцией подтаранного сустава, составляют в среднем 10 и 25° соответственно.

Дорсифлексия, отведение, эверсия и, напротив, плантарная флексия, приведение, инверсия являются сочетанными движениями в силу биомеханических и анатомических особенностей голеностопного сустава и стопы.

Углы движений в голеностопном суставе

Наиболее часто повреждаются наружные связки голеностопного сустава. как известно, латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками:

  • передней таранно-малоберцовой,
  • пяточно-малоберцовой,
  • задней таранно-малоберцовой.

Функция связок – стабилизация голеностопного сустава, а также направление движения в нем. среди повреждений наружных связок 90% составляют разрывы именно наиболее слабой передней таранно-малоберцовой связки (при этом, в 65% изолированно, а в 25% в сочетании с повреждением пяточномалоберцовой связки).

Выделяют три степени повреждения наружных связок:

  1. растяжение (частичный разрыв),
  2. полный разрыв связки,
  3. разрыв двух связок.

Наиболее частым механизмом повреждения является подошвенное сгибание в сочетании с супинацией стопы в фазе приземления прыжка, при падении, спуске с лестницы.

Подобный механизм травмы возможен у спортсменов игровых видов спорта (футболистов, баскетболистов), а так же парашютистов (в момент их приземления), у танцоров при исполнении таких движений как пируэт, арабеск, прыжок с полетом, при дополнительном влиянии экзогенных факторов (переутомление или недостаточная подготовка).

Зачастую растяжения связок лодыжки в быту происходит при хождении на высоких каблуках, когда имеет место форсированная супинация стопы. 

Медиальная лодыжка соединяется мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, таранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Растяжение и разрывы ее (в положении форсированной эверсии) встречается значительно реже, однако зачастую сопровождаются переломами и отрывами части большеберцовой кости, что и обуславливает более длительный и многокомпонентный реабилитационный процесс.

Повреждение внутренних связок голеностопного сустава может быть связано у танцоров с особенностью тренировочных занятий (выполнение определенных видов упражнений и постановка стопы).

Однако возможен и другой механизм повреждения, причиной которого служит вращение стопы относительно продольной оси голени. Такие травмы чаще всего встречаются у лыжников, когда при спуске с горы носок лыжи внезапно задевает за какое-нибудь препятствие, а сам лыжник продолжает движение по инерции.

В этот момент стопа, фиксированная ботинком, остается на месте, а голень продолжает поступательное движение вперед, вследствие чего появляется насильственная эверсия стопы (вращение стопы в голеностопном суставе вокруг продольной оси голени кнаружи), ведущая к повреждению связок.

Следует отметить, что связки голеностопного сустава обладают крайне малой эластичностью и во время травмы происходит не растяжение, а различной степени надрывы их волокон, вплоть до полного разрыва.

Межберцовый синдесмоз

Связками межберцового синдесмоза являются межкостная перепонка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. следует отметить, что передняя продольная связка межберцового синдесмоза в 3 раза слабее задней связки, в то время как задняя выдерживает усилие растяжения до 30,0±2,3 кг. Однако, наиболее устойчивой структурой синдесмоза является межкостная мембрана, прочность которой в 2 раза превосходит суммарную мощность передней и задней связок.

При повреждении межберцового синдесмоза в клинической картине преобладает выраженный и стойкий отек нижней части голени и стопы, тяжелые повреждения требуют хирургической фиксации костей голени, поскольку возникает диастаз костей голени и нестабильность таранной кости.

Связки голеностопного сустава

Ахиллово сухожилие (АС)

Ахиллово сухожилие (АС) – самое мощное и прочное в организме человека, способное выдерживать значительные статические и динамические нагрузки это общее сухожилие поверхностно расположенной икроножной и камбаловидной мышцы, находящейся в глубоком слое.

Волокна АС имеют спиралевидный ход, подобно канату, что обеспечивает его высокую прочность, и в то же время способность к некоторому удлинению при физических нагрузках за счет распрямления этой спирали и таким образом амортизации нагрузки.

Однако, прочность АС хотя и значительна, но имеет пределы: она составляет около 50 н/мм2.

Удлинение АС под влиянием стресса на 3-5% следует рассматривать как физиологическое; до 8% – как повреждающее; при удлинении же АС более чем на 8% неизбежно следуют микро- и макроразрывы.

Количество сосудов, снабжающих ас, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 4-5 см от пяточного бугра, где питание осуществляется лишь с помощью диффузии из синовиальной жидкости. таким образом, АС относится к малокровоснабжаемым тканям, что делает его весьма уязвимым к микротравматизации и развитию дегенеративных заболеваний.

Стопа, имеющая арочное строение, вместе с подошвенным апоневрозом и АС образуют единую функциональную систему, амортизирующую ударные нагрузки при беге и прыжках. При наличии значительного уплощения или при увеличение высоты продольного свода стопы (полая стопа), пространственных несоответствиях строения плюсны, гиперпронации или гиперсупинации стопы ее амортизационные свойства уменьшаются и нагрузка на АС соответственно увеличивается, что приводит к его изнашиванию и формированию хронических заболеваний.

Патогенез спонтанных разрывов АС мультифакторный. Он обусловлен целым рядом экзогенных и эндогенных факторов или их комбинацией.

Главным эндогенным фактором являются дистрофически-дегенеративные изменения – в самом сухожилии (тендинопатия), его оболочке (паратендинопатия), а также в слизистых сумках (ахиллобурсит, глубокий и поверхностный пяточный бурсит).

Различают тендинопатию места прикрепления АС (20-25% всей патологии ас) и тендинопатию средней части АС (55-66%). Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов, занимающихся беговыми видами легкой атлетики, играми с большим количеством прыжков (баскетболе, волейболе, гандболе, футболе и др.). Эти заболевания развиваются при перенапряжении опорно-двигательного аппарата или микротравмах.

К эндогенным факторам относятся также лечебные инъекции стероидных препаратов непосредственно в АС, что приводит к развитию некроза и спонтанному разрыву сухожилия, а также врожденные аномалии строения стопы: выраженное продольное плоскостопие или излишне выраженный свод стопы (полая стопа), гиперпронация стопы, а также врожденное укорочение ас, что приводит к неравномерной нагрузке на АС и его микротравматизации.

Экзогенные факторы – чрезмерные тренировочно-соревновательные нагрузки, ошибки в их планировании, недостаточное использование средств восстановления (упражнений на релаксацию и на растяжение, восстановительного массажа, физиотерапии и пр.); использование обуви с низкими амортизационными качествами, а также нарушение правил соревнований.

По данным различных исследований, хронические заболевания АС развиваются именно в связи с неадекватными тренировочными нагрузками (бег по склонам холмов до 160 миль за недельный микроцикл, резкие ускорения и торможения, смена покрытия с жесткого (например, асфальтовое шоссе) на мягкое (песчаный грунт). при этом, снижается механическая прочность АС, возникает дефицит проприоцепции, что значительно увеличивает риск разрывов ас. так, по данным исследований у подавляющегося большинства пациентов (72%) с разрывом АС в период, предшествующий травме, отмечалась симптоматика тендинопатии.

Разрыв АС может произойти при внезапной дорсифлексии стопы, когда пятка попадает в выемку грунта; при неудачном приземлении после прыжка. вслед за разрывом АС немедленно развивается недостаточность трехглавой мышцы голени.

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение, включают:

  • тендинит и частичный разрыв ахиллова сухожилия (до 50%),
  • тендинит и частичный разрыв сухожилий мышц голени,
  • частичный разрыв наружных и внутренних связок голеностопного сустава,
  • импинджмент синдром голеностопного сустава (передне-наружный, передний и задний).
  • стабильные, без смещения переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.

Передний импинджмент синдром голеностопного сустава («голеностоп футболиста») – ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе с формированием остеофита в переднем отделе сустава, в результате частой дорсифлексии (например, при игре в футбол) или, напротив, форсированного подошвенного сгибания с надрывом переднего отдела прикрепления капсулы.

Передне-наружный импинджмент происходит при повторной травме сустава вызванной инверсией стопы, боль проецируется спереди и снаружи голеностопного сустава, очень часто сопровождает хроническую наружную нестабильность.

Задний импинджмент возникает у танцоров балета и гимнастов, в движении которых нагрузка весом тела осуществляется в подошвенном сгибании стопы.

Травмы голеностопного сустава с показаниями для оперативного лечения:

  • полный и частичный (более 50%) разрыв ахиллова сухожилия,
  • полный разрыв сухожилий мышц голени,
  • полный разрыв наружных или внутренних связок голеностопного сустава,
  • хроническая нестабильность голеностопного сустава.
  • нестабильные, со смещением или внутрисуставные переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.
  • выраженный артроз голеностопного сустава,
  • повреждения хряща.

Учитывая анатомо-патогенетические особенности повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, выделяют следующие типы травм, необходимые для определения дальнейшей тактики лечения и реабилитационного процесса.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Артроз

Артроз (остеоартроз, остеоартрит, ОА): определение, эпидемиология, классификация

Остеоартротические заболевания являются результатом взаимодействия механических и биологических факторов, которые нарушают нормальные процессы синтеза и деградации в хондроцитах и матриксе суставного хряща, а также субхондральной кости

M19.9 | 29-11-22
Классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (РА): классификация Ассоциации ревматологов России (АРР) 2007 г.

В России с 2007 г. используется клиническая классификация РА, утвержденная Ассоциацией ревматологов России (АРР)

M06.9 | 29-11-22
Спондилоартропатии

Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам

M46.8 | 29-11-22
Псориатический артрит: клиника

Псориатический артрит (ПА): клинические проявления, диагностические критерии и классификация псориатического артрита

Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета

L40.5 | 29-11-22
#Дорсопатия

Дорсопатия и боль в нижней части спины (БНС): эпидемиология, определение и классификация

В настоящее время во всех индустриально развитых странах наблюдается высокая распространенность дорсопатий, осложненных болевым синдромом в спине

M54.5 | 29-11-22
Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром (МФС): классификация, диагностика, критерии

Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС)

M79.1 | 29-11-22
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ): определение, классификация, гипермобильный синдром (ГС)

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани, приводящее к изменению ее структуры и функций. 

M35.7 | 29-11-22
УЗИ при дисплазии

УЗИ тазобедренных суставов при дисплазии: классификация по Графу, что означает

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов — это основной скрининговый метод диагностики, позволяющий заподозрить диспластический процесс той или иной степени выраженности сразу после рождения ребенка.

M24.8 | 29-11-22
Кривошея

Кривошея: причины, классификация, симптомы и признаки, как лечить

Укорочение мышцы с фиброзным перерождением. Внутриутробное воспаление грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит. Разрыв при тяжелых родах кивательной мышцы в нижней части, в области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину. Порок развития мышцы

M43.6 | 29-11-22
Дисплазия

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: причины, классификация, какие симптомы

Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих структур.

Q65.8 | 29-11-22
Косолапость

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени. По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных. Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.

Q66.0 | 29-11-22
Остеохондропатия это

Остеохондропатия: что это, классификация

Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) — самостоятельный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и апофизах, губчатых отделах костей, сопровождающегося в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующего восстановления костной структуры.

M93.9 | 29-11-22
Спондилоэпифизарная дисплазия

Спондилоэпифизарная дисплазия: причины, классификация, симптомы, как лечить

Спондилоэпифизарная дисплазия (Spondyloepiphyseal dysplasia) - это гетерогенная группа системных костных заболеваний с преимущественным поражением тел позвонков и эпифизов трубчатых костей с формированием диспропорционально низкого роста за счет укорочения туловища, деформации грудной клетки и развитием дегенеративных изменений в суставах.

Q77.7 | 30-11-22
Эпифизеолиз (физис)

Эпифизеолиз (физис): что это, классификация, симптомы, как лечить?

Так как зона роста слабый участок кости, то подвывих в суставе взрослого может вызывать повреждение связок, а у детей, при том же механизме травмы эпифизеолиз.

S72.8 | 24-01-23
Перипротезная инфекция

Перипротезная инфекция (ППИ): классификация, диагностика, как лечить?

С ростом числа первичных артропластик крупных суставов увеличивается и количество пациентов с инфекционными осложнениями после этих операций.

T84.5 | 28-01-23
чат с врачом