Обморок

Самый частый синкоп вазовагальный обморок, состояние доброкачественное.

Обморок (синкопе) - клинический синдром временной утраты сознания по причине неадекватного церебрального кровотока короткой продолжительности (в среднем 8-10 секунд).

Утрата сознания сопровождается потерей постурального тонуса, что клинически представлено падением пациента. Восстановление от истинного обморока обычно полное и быстрое, эпизоды редко длятся более минуты или двух. Более длительные периоды реальной или кажущейся потери сознания предполагают, что событие не является обмороком или не является одним только обмороком (например, обморок, приводящий к травме головы).

Классические продромальные симптомы, связанные с обмороком: головокружение, чувство тепла или холода, потливость, сердцебиение, тошнота или неспецифический дискомфорт в животе, визуальное «размытие», иногда переходящее к временному затемнению или «помутнению» зрения, снижение слуха и / или появление необычных звуков (особенно «свист»), наблюдатели сообщают о бледности кожи.

Четыре категории обмороков:

1. Рефлекторные обмороки (обусловлены раздражением специфических рецепторов ВНС). Классическая презентация

- вазовагальные (душное помещение, тугой воротник)

- вызванные эмоциональным стрессом

- ситуационные: кашель, чихание, мочеиспускание, смех

2. Ортостатический обморок. Ключевая особенность - преимущественно возрастные пациенты, есть соответствующий анамнез

- на фоне первичной вегетативной недостаточности, МСА, БП, деменции с тельцами Леви

- на фоне вторичной вегетативной недостаточности: диабет, алкоголизм, прием лекарств, потеря жидкости

3. Кардиогенный обморок (аритмогенный). Ключевая особенность - отсутствие продрома, может провоцироваться физ. нагрузкой, серийность

- на фоне брадикардии (блокады на разных уровнях)

- на фоне пароксизмальной тахикардии

4. Обморок в результате сердечно-лёгочной патологии. Ключевая особенность - анамнез ССЗ, менее зависит от положения тела

- аортальный стеноз, ОИМ, заболевания перикарда, ТЭЛА и иные состояния

Чаще всего обморок приходится дифференцировать со следующими состояниями:

• Судорожный приступ (большая продолжительность, судороги, постиктальная спутанность)
• Нарушения сна, включая нарколепсию и катаплексию (анамнез заболевания, спонтанность/специфические триггеры)
• ТИА, инсульт (неврологические знаки)
• Травмы (анамнез, наличие повреждений при осмотре)
• Некоторые психические состояния (признаки аггравации, отсутствие травматизации)

Ключевые параметры начального обследования:

• - Количество, частота и продолжительность эпизодов
• - Наличие / отсутствие продрома
• - Позиция в которой возник обморок (стоя, сидя, лёжа)
• - Провоцирующие факторы
• - Ассоциированные симптомы перед эпизодом
• - Ассоциированные симптомы после эпизода
• - Сведения очевидцев
• - Наличие предыдущих заболеваний
• - Лекарственный анамнез
• - Физический осмотр: внешний осмотр; пульс, АД стоя и лёжа на обеих руках, аускультация сердца, ЧДД, аускультация лёгких; неврологический осмотр (зрачки, речь, сила в конечностях, чувствительность, головокружение)
• - ЭКГ: проводится всем
• - ЭХО-КС: при известном заболевании сердца или подозрении на него

Дальнейшее обследование зависит от предполагаемой категории обморока и заболевания, приведшего к его развитию.

Лечение

На этапе продрома - физические манёвры (повышение сердечного выброса):

- Скрещивание ног с одновременным напряжением мышц ног, живота и ягодиц

- Сжатие мяча или аналогичного предмета

- Растягивание рук в замке

На этапе клинических проявлений:

- перевести пациента в горизонтальное положение

- приподнять ноги (30-45 градусов)

- обеспечить доступ воздуха

- не пытаться поднять пациента до того, как он сам не сообщит о своей готовности

Терапия, направленная на предотвращение повторных обмороков, сильно различается в зависимости от предполагаемой этиологии синдрома

• Терапия неэффективна для рецидива вазовагальных синкопе. Тем не менее, пациенты должны быть уверены в доброкачественности рефлекторного обморока, обучены избегать потенциальных триггеров и выявлять предупреждающие симптомы, а также проинструктированы о том, как выполнять физические маневры противодавления при появлении симптомов
• Рецидивирующие обмороки, возникающие как побочный эффект терапии определенными лекарствами можно предотвратить после отмены лекарств, подбора иной дозы или иного препарата
• Пациенты с обмороками и задокументированными желудочковыми тахиаритмиями часто являются кандидатами на медикаментозную или аппаратную терапию, направленную на предотвращение внезапной сердечной смерти. Пациентам с обмороком и атриовентрикулярной (АВ) блокадой высокой степени или с длительными паузами рассмотреть установку КС
• Пациентам с тяжелым стенозом аорты, у которых не выявлено другой этиологии обморока, и предполагается, что обморок вызван тяжелым стенозом аорты, показано протезирование аортального клапана. Точно так же необъяснимые обмороки (т.е. не связанные с нейрокардиогенными / вазовагальными причинами) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией считаются маркером повышенного риска внезапной смерти.

Синкопе — спонтанная потеря сознания, обусловленная снижением церебрального кровотока. Состояние многофакторное. Самый частый вид потери сознания вазовагальный (рефлекторный) обморок. Основой клинической диагностики является тщательно собранный анамнез. Возраст имеет значение, так как синкопе в 50 лет и более маловероятно, что связан с вазовагальным обмороком. В таком случае необходимо исключать сердечно-сосудистую патологию, интракраниальную патологию.

Пациенту с жалобой на эпизод потери сознания следует задавать следующие вопросы:

1. Чем вы занимались перед тем как потерять сознание?
2. Какие симптомы вы испытывали перед потерей сознания? Тошнота, потливость, прилив чувства жара или холода, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, нарастающее чувство дурноты связаны с продромальным периодом при вазовагальном синкопе.
3. Ощущаете ли вы головокружение, тошноту перед взятием крови или проведением инъекций? Может указывать в пользу вазовагального обморока.
4. Прикусывали ли вы язык во время потери сознания? Может быть симптомом эпилептического припадка или судорожного синдрома.
5. Ощущали ли вы до потери сознания какие-либо запахи, звуки, зрительные искажения? Характерно для эпилептического припадка.
6. Было ли непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, кишечника во время эпизода? Характерно для эпилептического припадка.
7. Как долго были без сознания?
8. Было ли состояние дезориентации после пробуждения? Может быть характерным проявлением эпилептического припадка.
9. Были ли подобные эпизоды ранее? Для вазовагального обморока характерен молодой возраст и повторение эпизодов.
10. Была ли когда-либо ЧМТ? Потеря сознания после ЧМТ следует расценивать как сотрясение или ушиб головного мозга.
11. Наличие хронических заболеваний? Сердечно-сосудистая патология (НРС, аритмии) - критерий в пользу вторичного генеза синкопе.