Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

03-07-23; просмотров + 587

Код МКБ-10: M06.9 - Ревматоидный артрит неуточненный

Код МКБ-11:


Хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать экстраартикулярными поражениями

В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)

Выделяют серопозитивный (РФ и/или АЦЦП), серонегативный, вероятный РА, синдром Стила, болезнь Фелти

Клиническая картина:

  • полиартралгия (симметричная боль и отек суставов, чаще всего вовлечение метакарпальных и проксимальных межфаланговых суставов, запястий и коленей). Менее характерно: дистальные межфаланговые, первый запястно-пястный сустав
  • утренняя скованность более 30 минут
  • деформации кистей (по типу “шеи лебедя”, бутоньерки, ульнарная девиация и тд)
  • атлантоаксиальный подвывих
  1. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявления РА являются коституциональные симптомы, ревматоидные узелки (твердый п/к отек 2 мм-5 см), плеврит, ИЗЛ, анемия хронических заболевания, теносиновит и бурсит, синдром карпального канала, феномен Рейно и др.
  2. Сбор анамнеза: уточнение симптомов артрита, длительность скованности, характеристики боли включая суточный ритм, признаки поражения суставов

Наличие общих симптомов, сопутствующих или предшествующих суставному синдрому: повышенная утомляемость, похудание, артлралгии, субфебрильная температура

Диагностические критерии

  • Поражение суставов, исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый (вовлечение сустава определяется как любой отек или болезненность при обследовании; крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные)

1 большой сустав - 0 баллов

2-10 больших суставов - 1 балл

1-3 маленьких сустава - 2 балла

4-10 маленьких суставов - 3 балла

> 10 суставов (хотя бы 1 маленький сустав) - 4 балла

  • Серологические тесты (достаточно одного теста)

Отрицательные РФ и АЦЦП - 0 баллов

РФ и АЦЦП в низком титре (менее 3 границ верхней нормы) - 2 балла

РФ и АЦЦП в высоком титре (более 3 границ верхней нормы) -3 балла

  • Острофазовые показатели (достаточно одного теста)
    • Нормальные СОЭ и СРБ - 0 баллов
  • Повышенные СОЭ или СРБ - 1 балл
  • Длительность симптомов

< 6 недель - 0 баллов

=> 6 недель - 1 балл

6 и более баллов - ревматоидный артрит, однако необходимо учитывать дифференциальный диагноз с СКВ, псориатическим артритом, кристаллическими артритами и др.

Поздний ревматоидный артрит (деформации по типу “бутоньерки” и ульнарная девиация)

Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита: анемия, тромбоцитоз, лейкопения с тромбоцитопенией, лихорадка, перикардит, плеврит, вторичный синдром Шегрена, васкулит, ревматоидные узелки (подкожные, в легких), легочный фиброз, бронхоэктазы, пневмокониоз, легочная гипертензия (редко), облитерирующий бронхиолит (крайне редко), гипертрансаминаземия, кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, васкулит, поражение клапанов сердца, нарушения проводимости, тоннельные синдромы, цервикальная миелопатия (при атлантоаксиальном подвывихе), гангренозная пиодермия, амилоидоз.

Что можно уточнить у пациента:

  • тест поперечного сжатия кисти (попросить пациента сжать кисть в ПФС), ослабление силы сжатия кисти (уточнить, есть ли трудности при попытке сжать в кулак)
  • боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
  • усиление боли в суставах в ранние утренние часы
  • утренняя скованность в суставах >30 мин (длительность зависит от выраженности синовита);
  • атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).

! Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА

Дополнительные исследования:

  • синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка

Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты)

  • дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота
  • МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)

Активность заболевания определяется по шкалам: DAS-28, SDAI, CDAI.

Лечение

Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия.

Препараты первой линии: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, плаквенил.

Препараты второй линии (чаще всего вместе с первой): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, тоцилизумаб, анакинра, ритуксимаб, тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб, абатацепт, сарилумаб.

Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов

Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.)

  • БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП
  • вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут
  • при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт)
  • все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом

Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (фунция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)

Алгоритм ведения пациентов

Лечение должно быть назначено в течение 12 недель от первых симптомов базисным препаратом в адекватной дозе. Цель терапии - ремиссия.

Ревматоидный артрит

M06.9

Критерии диагноза

Баллы A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0—5 баллов)

1 крупный сустав

2—10 крупных суставов

1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны

Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)

Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели (0—1 балл, требуется как минимум 1 тест)

Нормальные значения СОЭ и СРБ

Повышение СОЭ или уровня СРБ

D. Длительность синовита (0—1 балл)

< 6 нед

≥6 нед

Этиология

Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)

Обследования, для подтподтвержде

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА

Дополнительные исследования:

  • синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка

14) Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты)

  • дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота
  • МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)

Терапия

Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия

Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов

Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.)

  • БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП
  • вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут
  • при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт)
  • все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом

Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (функция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)

Важные комментарии

Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель

В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Комментарий врача

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать внесуставными поражениями. Женщины болеют в три раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится 40-55 лет.

Наиболее частыми симптомами является боль и отек суставов кистей, запястий и коленей, утренняя скованность более 30 минут, деформации кистей. Также пациенты могут отмечать общие симптомы (боль в мышцах, повышение температуры, потливость и др.), образование подкожных узелков, поражение легких и другие. Может отмечать припухлость пораженных суставов, ослабление силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти.

Всем пациентам могут быть рекомендованы АЦЦП, ревматоидный фактор (могут быть отрицательными у 30%), общий анализ крови+скорость оседаний эритроцитов, С-реактивный белок антинуклеарные антитела, ТТГ для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Также обычно рекомендуется рентгенография кистей и стоп, дополнительно может быть рекомендовано УЗИ для диагностики синовита, МРТ для выявления раннего поражения крупных суставов.

Обычно рекомендуется как можно раньше начать лечение обострений (нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов) или клюкокортикостероидами - 10-30 мг преднизолона) Для долгосрочной терапии обычно рекомендуются болезнь-модифицирующие препараты (например, метотрексат 1-25 мг/нед., гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности заболевания) и биологические препараты при высокой активности заболевания. Также перед началом лечения обычно рекомендуется плановая вакцинация и дополнительное обследование.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

АКТУАЛЬНО

Синовиты в суставах

Синовиты практически во всех суставах

Около 30 лет поставили артрит и чуть позже ревматоидный полиартирит. В данный момент у нее эндопротезы обоих коленных суставов, одного бедра и таза. Также ее бабушка страдала артритом.

M65.9 | 29-11-22
Боль в спине

Современная терапия фасеточного болевого синдрома: как правильно лечить боль в спине, капельницы, таблетки и уколы

Боли в нижней части спины являются чрезвычайно частой жалобой, затрагивающей около 600 миллионов человек во всем мире, а у каждого четвертого из них патологическую симптоматику - фасеточный синдром, определяет остеоартрит (ОА) дугоотросчатых суставов (ДОС).

M46.9 | 29-11-22
Боль в плече

Плечелопаточный периартрит: что делать, как лечить?

Нужна помощь родственнику. Ей 70 лет, живёт в достаточно глухом регионе, медицины там почти нет. Уже лет 10 болит плечо с ограничением движений. Несколько раз ставили плече-лопаточный периартрит, но из лечения прописывали только миорелаксанты

M75.0 | 29-11-22
Артроз

Артроз (остеоартроз, остеоартрит, ОА): определение, эпидемиология, классификация

Остеоартротические заболевания являются результатом взаимодействия механических и биологических факторов, которые нарушают нормальные процессы синтеза и деградации в хондроцитах и матриксе суставного хряща, а также субхондральной кости

M19.9 | 29-11-22
Киста Бейкера

Киста Бейкера: как лечить, когда нужна операция?

У пациента ревматоидный артрит, обнаружили кисты Бейкера, которые ей просто не дают передвигаться. Живет в деревне, на консультации сказали, что это не лечится, только гимнастика

M71.2 | 29-11-22
Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА): определение, причины развития заболевания

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное ревматическое заболевание аутоиммунной природы, неизвестной этиологии, характеризующееся персистирующим воспалением преимущественно периферических (синовиальных) суставов, деструкцией хряща, эрозиями кости и их деформацией с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита

M06.9 | 29-11-22
Ревматоидный артрит: патогенез

Ревматоидный артрит: патогенез, почему происходит разрушение сустава

В основе патогенеза РА лежат сложные нарушения иммунного ответа, следствием которых является развитие хронического аутоиммунного воспаления (Насонов Е.Л., 2004; Мазуров В.И., ЛилаА.М„ 2000; Muller-LadnerU., Pap Т., 2005)

M06.9 | 29-11-22
Ревматоидный артрит: патогенез

Ревматоидный артрит: что происходит с суставным хрящом, патоморфология хряща при ревматоидном артрите

Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

M06.9 | 29-11-22
Колено прыгуна

Тендоостеопериостит проксимальмой части связки надколенника (колено прыгуна), липоартрит коленного сустава

По МРТ и на приёме врача диагноз тендоостеопериостит проксимальной части связки надколенника. Болезненность при пальпации по бокам связки надколенника, прикрепления связки надколенника бедренно-надколенного сустава. Больно только при нагрузках

M76.5 | 29-11-22
Ревматоидный артрит: симптомы

Ревматоидный артрит: симптомы, клинические проявления ревматоидного артрита

Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений

M06.9 | 29-11-22
Поражение органов при РА

Особенности внесуставных проявлений ревматоидного артрита

Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они настолько специфичны для РА, что включены в критерии диагноза

| 29-11-22
Критерии диагностики РА

Ревматоидный артрит: критерии диагностики РА

Артрит 3 или более суставов — припухание периартикулярных мягких тканей или выпот в полость сустава (но не остеофиты), установленный врачом по крайней мере в 3 суставах

M06.9 | 29-11-22
Классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (РА): классификация Ассоциации ревматологов России (АРР) 2007 г.

В России с 2007 г. используется клиническая классификация РА, утвержденная Ассоциацией ревматологов России (АРР)

M06.9 | 29-11-22
Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита: препараты, таблетки применяемые в лечении РА

Основой современного лечения РА является назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды), так и медленнодействующие, болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БМПП)

M06.9 | 29-11-22
Блокада суставов

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22
чат с врачом