Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Обезболивание при онкологии: рекомендации ВОЗ, трехступенчатая терапия

29-11-22; просмотров + 3878

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


 Данные рекомендации предназначены для практического применения, чтобы понимать, что следует делать в каждом конкретном случае и как это делать быстро и эффективно. 

Представлен вариант рекомендаций ВОЗ по трехступенчатой аналгезии. Представлены дозы, указания по адъювантной терапии и показания для назначения тех или иных препаратов. 

Если пациент испытывает умеренную или сильную боль, это является показанием для начала терапии препаратами 2-й или 3-й ступени. Выбор лечения должен базироваться на интенсивности боли, а не на стадии заболевания. 

Онкологическая боль может меняться в динамике, и, когда состояние пациента улучшается или ухудшается, схему лечения нужно менять. 

Иногда у онкологических больных возникает толерантность к медикаментозному лечению. Необходимость в увеличении дозы опиоидов обычно объясняют прогрессированием заболевания, а не толерантностью. 

Если ваш пациент страдает от боли в костях, можно использовать два вида адъювантной терапии. Это НПВС и бисфосфонаты

НПВС не только обеспечивают синергический эффект в комбинации с опиоидами, но и блокируют простагландин Е2, фактор роста метастазов в кости. 

Бисфосфонаты класс препаратов, ингибирующих активность остеокластов и резорбцию костной ткани. Они применяются для лечения остеопороза, но могут назначаться для лечения боли в костях. 

Резорбция костей может привести к усилению боли вследствие сенситизации и активации болевых рецепторов периоста. По имеющимся данным, бисфосфонаты оказывают положительный эффект при метастазах, особенно при миеломе.

Трехступенчатая терапия боли у пациентов с онкологией

1-я ступень: неопиоидные анальгетики 

 

  1. - Ацетаминофен (парацетамол) 650 мг каждые 6 часов 
  2. - НПВС: например, диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в сутки или ибупрофен 400 мг каждые 6 часов 
  3. - При невропатической боли-антидепрессанты или антиконвульсанты 

 

2-я ступень

2-я ступень: опиоиды короткого действия, блокады, малоинвазивные и хирургические методы лечения,лучевая терапия 

Добавляются опиоиды короткого действия в сочетании с неопиоидным анальгетиком или без него. Для некоторых видов рака возможно использование малоинвазивных процедур и лучевой терапии. 

Опиоиды короткого действия: 

 

  • • Гидрокодон/ацетаминофен, 5 мг/325 мг 
  • • Оксикодон/ацетаминофен, 5 мг/325 мг 
  • • Гидроморфон 2 мг 
  • • Тапентадол 50 мг 

 

Назначаются по 1 таблетке каждые 6 часов по мере необходимости. 

Если боль не купируется, дозу препарата увеличивают, при этом доза ацетаминофена остается неизменной: 

 

  • • Гидрокодон/ацетаминофен, 10 мг/325 мг 
  • • Оксикодон/ацетаминофен, 10мг/325мг 
  • • Гидроморфон 4 мг 
  • • Тапентадол 100 мг** 
  • Блокады и малоинвазивные методы лечения: 
    • • Блокада верхнего подчревного сплетения при раке предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря и шейки матки 
    • • Блокада чревного сплетения при раке поджелудочной железы 
    • • Кифопластика/вертебропластика при компрессионных переломах позвонков 
    • • Межреберная блокада при метастазах в грудную клетку 
  • Лучевая терапия 
    • • Прицельное облучение может помочь уменьшить боль, вызванную фокальным скоплением раковых клеток 

 

3-я ступень: опиоиды длительного действия 

Используются более сильные опиоиды в сочетании с неопиоидными анальгетиками или без них. 

Если пациент принимает препараты короткого действия круглосуточно, но они не купируют боль, следует добавить препараты длительного действия, подбирая дозу таким образом, чтобы пациент больше не нуждался в препаратах короткого действия. 

Опиоиды длительного действия 

Морфин длительного действия 15 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

 

  • • Следующий шаг: морфин длительного действия 30 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов 
  • • Следующий шаг морфин длительного действия 60 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

 

Оксикодон длительного действия 10 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

 

  • • Следующий шаг: оксикодон длительного действия 20 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов 
  • • Следующий шаг: оксикодон длительного действия 40 мг перорально 2 раза 8 сутки или каждые 8 часов 

 

Пластырь с фентанилом 25 мкг каждые 72 часа (при затрудненном глотании). 

 

  • • Следующий шаг: пластырь с фентанилом 50 мкг каждые 72 часа 
  • • Следующий шаг: пластырь с фентанилом 100 мкг каждые 72 часа 

 

Возможна установка интратекальной помпы для контролируемой пациентом аналгезии.

Случай из практики

У пациента - рак легкого IV стадии. Больной получил два курса химиотерапии, курс лучевой терапии, ему была проведена паллиативная видеоассистированная торакоскопическая операция для уменьшения первичной опухоли. При обследовании выявлено, что пациент страдает от боли в области плевры, локализующейся глубоко в грудной клетке и обусловленной первичной опухолью. 

По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боль оценивалась больным в 6 баллов из 10. Кроме того, пациент испытывал резкую межреберную боль на стороне торакотомии, ее интенсивность составляла 5 баллов из 10. У него также отмечалась боль в спине в области компрессионного перелома Т9, возникшего в результате метастатического поражения. 

Интенсивность этого вида боли оценивалась в 7 баллов из 10. Боль мучительная, постоянная. 

После химиотерапии у пациента возникло чувство неприятного онемения в стопах, которое по ВАШ оценивалось в 3 балла. Кроме того, имелся сопутствующий хронический остеоартрит правого коленного сустава. Пациент постоянно принимал оксикодон/ацетаминофен 5 мг/325 мг по 1таблетке каждые 6 часов. 

В данном случае для облегчения боли в результате метастатического поражения и остеоартрита было назначено НПВС: целекоксиб по 100 мг 2 раза в сутки перорально. 

Препарат облегчил периостальную боль. Для облегчения невропатической боли в стопах и грудной клетке возможно назначение антиконвульсантов или антидепрессайтов, например дулоксетина по 30 мг 1 раз в сутки с увеличением дозы до 60 мг 1 раз в сутки через неделю, что и было предпринято. 

Несмотря на то что пациент получал опиоид короткого действия и все равно испытывал боль, ему было предписано увеличить дозу оксикодона/ацетаминофена до 10 мг/325 мг, с приемом каждые 6 часов. 

Кроме того, дополнительно были назначены слабительные средства для профилактики запоров, обусловленных приемом апиоидов. Для облегчения боли в области компрессионного перелома Т9 предложена кифопластика, на которую пациент дал согласие. 

Через месяц он сообщил, что скорректированное медикаментозное лечение и операция значительно облегчили боли. 

Спустя месяц состояние больного оставалось стабильным. Еще через 2 мес. он пожаловался на усиление боли в глубине грудной клетки, обусловленной первичной опухолью, размер которой увеличился. 

Был назначен оксикодон пролонгированного действия 10 мг каждые 8 часов, рекомендовано продолжить прием целекоксиба, дулоксетина и оксикодона/ацетаминофена в прежних дозах. 



    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Физиотерапия: виды процедур и эффективность выполнения

Физиотерапия — это отрасль медицины, в которой применяют разнообразные лечебные физические факторы, способствующие улучшению здоровья пациента.

Z50.1 | 29-11-22

Плазмотерапия: что это такое?

ПЛАЗМОТЕРАПИЯ (ПЛАЗМОЛИФТИНГ) – это одна из новейших методик в области косметологии, инъекционная процедура, предполагающая подкожное введение обогащенной тромбоцитами плазмы собственной крови пациента. За рубежом метод носит название PRP- терапия. Тромбоциты, как известно, содержат факторы роста, отвечающие не только за свертывание крови, но и за рост и регенерацию молодой ткани.

| 29-11-22

Ударно-волновая терапия (УВТ)

Ударно-волновая терапия (УВТ) – метод экстракорпорального (наружного) кратковременного воздействия на костную и соединительную ткани акустическими импульсами значительной амплитуды низкой частоты (16—25 Гц в спектре инфразвука).

| 29-11-22

Рефлексотерапия в лечении заболеваний позвоночника и нервной системы

Рефлексотерапия (также акупунктура, иглорефлексотерапия, иглотерапия, иглоукалывание, чжень-цзю-терапия) - это метод лечения, в основе которого лежит воздействие на биологически активные точки организма (точки акупунктуры). Чаще всего воздействие происходит специальными иглами, надавливанием (акупрессура), реже – теплом (цзю, прижигание), наложением шариков (цуботерапия), магнитным полем, лазером, используется вакуумный (баночный) массаж и т. д.

| 29-11-22

Что такое озонотерапия?

Это уникальный немедикаментозный метод лечения озонокислородной смесью, при которой кислород дополнительно вводится в организм минуя легкие. Добавка озона к кислороду создает лечебное средство, обладающее таким эффективным и разносторонним действием , с каким не может сравниться никакое лекарство.

| 29-11-22

Современная терапия фасеточного болевого синдрома: как правильно лечить боль в спине, капельницы, таблетки и уколы

Боли в нижней части спины являются чрезвычайно частой жалобой, затрагивающей около 600 миллионов человек во всем мире, а у каждого четвертого из них патологическую симптоматику - фасеточный синдром, определяет остеоартрит (ОА) дугоотросчатых суставов (ДОС).

M46.9 | 29-11-22

Обезболивание при онкологии: рекомендации ВОЗ, трехступенчатая терапия

Данные рекомендации предназначены для практического применения, чтобы понимать, что следует делать в каждом конкретном случае и как это делать быстро и эффективно

| 29-11-22

Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания

Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.

Y84.2 | 29-11-22

Интратекальная терапия с помощью программируемых помп: методика, порядок выполнения

При интратекалькой (спинальной, субарахноидальной) аналгезии препарат вводят непосредственно в интратекальное пространство, которое расположено между мозговыми оболочками и заполнено СМЖ

| 29-11-22

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22

Грыжа межпозвонкового диска: как лечить на основании клинических рекомендаций, когда оперировать

Важным элементом лечения болевого синдрома является также локальная терапия, в ряде случаев имеющая отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов.

M51.2 | 29-11-22

Рана губы, воспаление: что делать?

Лечить рану на губе следует при выявлении первых симптомов, не игнорируя врачебных советов, применения медикаментозных средств. Чтобы терапия принесла пользу, рекомендуется придерживаться предписаний

S01.5 | 29-11-22

Ударно-волновая терапия (УВТ): применение, показания, противопоказания, эффекты

Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.

| 28-01-23

PRGF - терапия (плазма, обогащенная факторами роста): что это?

Плазма, обогащенная факторами роста (PRGF®), — это индивидуализированная технология, которая произвела революцию в области регенеративной медицины. 

| 28-01-23

SIS - магнитотерапия: что это, в чем польза?

Высокоинтенсивная магнитотерапия (SIS, super inductive system) — одно из инновационных и перспективньк направлений в реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе после перенесенных травм и операций. 

| 29-01-23

Корсет и корректор осанки: есть ли польза для позвоночника?

На сегодняшний день корсетотерапия способствует улучшению качества жизни пациента и активно применяется при лечении как во избежание оперативного вмешательства, так и после проведенной операции во время периода реабилитации.

| 30-01-23

Корсетотерапия при заболеваниях позвоночника: показания, виды корсетов, их эффекты

Термин и понятие «корсет» появилось в начале XIV века (около 1300 года), когда этим словом называли украшенный кружевом корсаж.

| 30-01-23

Операция Латарже: что это, в чем положительные эффекты, какая реабилитация?

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки.

2023-01-27 22:24:24

Оперативное лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава предусматривает применение различных хирургических техник, однако в последние годы приоритетным выбором стало выполнение современной артроскопической операции Латарже, так как через малотравматичные доступы возможно корректное позиционирование костного аутотрансплантата на передненижнюю область суставной поверхности лопатки без последующих ограничений функционального компонента плечевого сустава и возвращение на уровень прежней физической возвращение на уровень прежней физической, за активности 4-6 месяцев.

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. 

За последние 5 лет хорошо зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. 

По данным различных зарубежных и российских источников, частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже выявляется в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная | ротация и сгибание) составляет в среднем до 168° (при норме от 180°), к тому же, интерес к выполнению артроскопической операции Латарже вызывает раннее начало курса функционально-восстановительного лечения. 

В чем смысл операции Латарже:

  • увеличивается суставная поверхность лопатки; 
  • создается динамический мышечно-сухожильный эффект «петли» за счет активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Схема операции Латарже

Показания к операции Латарже

  • дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки; 
  • неудовлетворительного состояния связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульносвязочного аппарата); 
  • для ревизионной стабилизации (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации); 
  • занятий экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсерфинг и т. д.), которые оказывают огромную нагрузку на плечевой сустав. 

Возможные послеоперационные осложнения

  • нейрогенный дефицит, 
  • инфекция, 
  • остеоартроз и т. д.

Реабилитационный протокол после операции:

В период реабилитации проводится: ЛФК, лечение положением, гидрокинезотерапия — с целью восстановления функции в оперированной верхней конечности, магнитотерапия в раннии послеоперационный период, электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов, ручной массаж. 

  • 4 недели иммобилизация (повязка Дезо), ФТЛ
  • с 4-й недели – разработка пассивных движений, ФТЛ
  • с 8-й недели – восстановление активных движений, ФТЛ
  • с 5-6-го месяца – полное возвращение к спортивной деятельности без ограничений.

У профессиональных спортсменов возврат на прежний уровень физической нагрузки после прохождения полного курса реабилитационной терапии отмечался спустя 24-25 недели. Пациенты, ведущие активный образ жизни | (фитнес, танцы, бег и т. д.), могли спустя 28 - 30 недели дать полную нагрузку на плечевой сустав при отсутствии болевго синдрома и ограничения движений. 

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку послеоперационные результаты по различным шкалам, как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома, по казали значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже.

Частота рецидивов при использовании нами артроскопической техники Латарже частота повторных вывихов в течение 5 лет около в 2% случаев, это хороший результат.

Хирургическая техника операции Латарже - https://travmakab.ru/news/571

 

21д 6ч 10мин
1350
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
21д 18ч 40мин
1325
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
23д 18ч 28мин
1503
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
23д 18ч 45мин
1411
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50
25д 17ч 31мин
1692
Подготовка одежды при фиксации перелома аппаратом Илизарова
2023-01-09 07:58:56
26д 9ч 52мин
1619
Как определить величину дозированной нагрузки на конечность при ходьбе на костылях?
2023-01-08 15:37:40
27д 7ч 20мин
3057
Перелом крестца без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 18:09:43
27д 7ч 45мин
1616
Перелом ребра без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 17:45:04

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!