Обезболивание при онкологии: рекомендации ВОЗ, трехступенчатая терапия

29-11-22; просмотров + 13791

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

 Данные рекомендации предназначены для практического применения, чтобы понимать, что следует делать в каждом конкретном случае и как это делать быстро и эффективно. 

Представлен вариант рекомендаций ВОЗ по трехступенчатой аналгезии. Представлены дозы, указания по адъювантной терапии и показания для назначения тех или иных препаратов. 

Если пациент испытывает умеренную или сильную боль, это является показанием для начала терапии препаратами 2-й или 3-й ступени. Выбор лечения должен базироваться на интенсивности боли, а не на стадии заболевания. 

Онкологическая боль может меняться в динамике, и, когда состояние пациента улучшается или ухудшается, схему лечения нужно менять. 

Иногда у онкологических больных возникает толерантность к медикаментозному лечению. Необходимость в увеличении дозы опиоидов обычно объясняют прогрессированием заболевания, а не толерантностью. 

Если ваш пациент страдает от боли в костях, можно использовать два вида адъювантной терапии. Это НПВС и бисфосфонаты. 

НПВС не только обеспечивают синергический эффект в комбинации с опиоидами, но и блокируют простагландин Е2, фактор роста метастазов в кости. 

Бисфосфонаты класс препаратов, ингибирующих активность остеокластов и резорбцию костной ткани. Они применяются для лечения остеопороза, но могут назначаться для лечения боли в костях. 

Резорбция костей может привести к усилению боли вследствие сенситизации и активации болевых рецепторов периоста. По имеющимся данным, бисфосфонаты оказывают положительный эффект при метастазах, особенно при миеломе.

Трехступенчатая терапия боли у пациентов с онкологией

1-я ступень: неопиоидные анальгетики 

1. - Ацетаминофен (парацетамол) 650 мг каждые 6 часов 
2. - НПВС: например, диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в сутки или ибупрофен 400 мг каждые 6 часов 
3. - При невропатической боли-антидепрессанты или антиконвульсанты 

2-я ступень

2-я ступень: опиоиды короткого действия, блокады, малоинвазивные и хирургические методы лечения,лучевая терапия 

Добавляются опиоиды короткого действия в сочетании с неопиоидным анальгетиком или без него. Для некоторых видов рака возможно использование малоинвазивных процедур и лучевой терапии. 

Опиоиды короткого действия: 

• • Гидрокодон/ацетаминофен, 5 мг/325 мг 
• • Оксикодон/ацетаминофен, 5 мг/325 мг 
• • Гидроморфон 2 мг 
• • Тапентадол 50 мг 

Назначаются по 1 таблетке каждые 6 часов по мере необходимости. 

Если боль не купируется, дозу препарата увеличивают, при этом доза ацетаминофена остается неизменной: 

• • Гидрокодон/ацетаминофен, 10 мг/325 мг 
• • Оксикодон/ацетаминофен, 10мг/325мг 
• • Гидроморфон 4 мг 
• • Тапентадол 100 мг** 
• Блокады и малоинвазивные методы лечения: 
  • • Блокада верхнего подчревного сплетения при раке предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря и шейки матки 
  • • Блокада чревного сплетения при раке поджелудочной железы 
  • • Кифопластика/вертебропластика при компрессионных переломах позвонков 
  • • Межреберная блокада при метастазах в грудную клетку 
• Лучевая терапия 
  • • Прицельное облучение может помочь уменьшить боль, вызванную фокальным скоплением раковых клеток 

3-я ступень: опиоиды длительного действия 

Используются более сильные опиоиды в сочетании с неопиоидными анальгетиками или без них. 

Если пациент принимает препараты короткого действия круглосуточно, но они не купируют боль, следует добавить препараты длительного действия, подбирая дозу таким образом, чтобы пациент больше не нуждался в препаратах короткого действия. 

Опиоиды длительного действия 

Морфин длительного действия 15 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

• • Следующий шаг: морфин длительного действия 30 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов 
• • Следующий шаг морфин длительного действия 60 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

Оксикодон длительного действия 10 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов. 

• • Следующий шаг: оксикодон длительного действия 20 мг перорально 2 раза в сутки или каждые 8 часов 
• • Следующий шаг: оксикодон длительного действия 40 мг перорально 2 раза 8 сутки или каждые 8 часов 

Пластырь с фентанилом 25 мкг каждые 72 часа (при затрудненном глотании). 

• • Следующий шаг: пластырь с фентанилом 50 мкг каждые 72 часа 
• • Следующий шаг: пластырь с фентанилом 100 мкг каждые 72 часа 

Возможна установка интратекальной помпы для контролируемой пациентом аналгезии.

Случай из практики

У пациента - рак легкого IV стадии. Больной получил два курса химиотерапии, курс лучевой терапии, ему была проведена паллиативная видеоассистированная торакоскопическая операция для уменьшения первичной опухоли. При обследовании выявлено, что пациент страдает от боли в области плевры, локализующейся глубоко в грудной клетке и обусловленной первичной опухолью. 

По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боль оценивалась больным в 6 баллов из 10. Кроме того, пациент испытывал резкую межреберную боль на стороне торакотомии, ее интенсивность составляла 5 баллов из 10. У него также отмечалась боль в спине в области компрессионного перелома Т9, возникшего в результате метастатического поражения. 

Интенсивность этого вида боли оценивалась в 7 баллов из 10. Боль мучительная, постоянная. 

После химиотерапии у пациента возникло чувство неприятного онемения в стопах, которое по ВАШ оценивалось в 3 балла. Кроме того, имелся сопутствующий хронический остеоартрит правого коленного сустава. Пациент постоянно принимал оксикодон/ацетаминофен 5 мг/325 мг по 1таблетке каждые 6 часов. 

В данном случае для облегчения боли в результате метастатического поражения и остеоартрита было назначено НПВС: целекоксиб по 100 мг 2 раза в сутки перорально. 

Препарат облегчил периостальную боль. Для облегчения невропатической боли в стопах и грудной клетке возможно назначение антиконвульсантов или антидепрессайтов, например дулоксетина по 30 мг 1 раз в сутки с увеличением дозы до 60 мг 1 раз в сутки через неделю, что и было предпринято. 

Несмотря на то что пациент получал опиоид короткого действия и все равно испытывал боль, ему было предписано увеличить дозу оксикодона/ацетаминофена до 10 мг/325 мг, с приемом каждые 6 часов. 

Кроме того, дополнительно были назначены слабительные средства для профилактики запоров, обусловленных приемом апиоидов. Для облегчения боли в области компрессионного перелома Т9 предложена кифопластика, на которую пациент дал согласие. 

Через месяц он сообщил, что скорректированное медикаментозное лечение и операция значительно облегчили боли. 

Спустя месяц состояние больного оставалось стабильным. Еще через 2 мес. он пожаловался на усиление боли в глубине грудной клетки, обусловленной первичной опухолью, размер которой увеличился. 

Был назначен оксикодон пролонгированного действия 10 мг каждые 8 часов, рекомендовано продолжить прием целекоксиба, дулоксетина и оксикодона/ацетаминофена в прежних дозах. 

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии