Боль в грудной клетке, типы нейропатии: причины тораколгии

13-04-23; просмотров + 5983

Код МКБ-10: R07.3 - Другие боли в груди

Код МКБ-11: MD30.1

Невралгия передней ветви межреберного нерва

От 6 каудальных межреберных нервов медиальная кожная ветвь (сенсорная), проходя через фасцию прямой мышцы живота и осуществляя ее моторную иннервацию, попадает на поверхностъ кожи парамедианной области брюшной стенки. 

Во время прохождения через фасцию она может подвергаться механическому повреждению, вызывая жгучую боль в парамедианных отделах брюшной стенки, которая усиливается при напряжении мышц пресса. 

Важными для диагноза признаками являются локальная болезненность при надакпивании в области наружного края прямой мышцы живота, иногда — четко ограниченные нарушения чувствительности в парамедианньн отделах брюшной стенки, признаки денервации на ЭМГ. 

Характерно исчезновение боли после инъекции местного анестетика. 

Невралгия задней ветви межреберного нерва (парестетическая ноталгия)

Дорсальные ветви спинальных нервов могут повреждаться при различных патологических процессах, таких как спондилоартрит с гипертрофией фасет, липома или травма позвоночника. 

Наследственная форма сопровождается множественными новообразованиями эндокринных желез, но во многих случаях причина остается неизвестной. 

Поражаются преимущественно ветви Th2-Th6. У некоторых пациентов в парамедианной области на уровне лопатки на ограничейном участке овальной формы наблюдается боль, парестезии. 

Нередко развивается интенсивный зуд, который застанляет пациентов обращаться к дерматологу. В болезненных местах могут появляться коричневые участки гиперпигментации. Боль усиливается при кашле или чихании. 

Иногда на спине парамедианно выявляется небольшой участок нарушения чувствительности. Исчезновение боли после инфильтрации болезненной области местным анестетиком подтверждает диагноз и приводиг во многих случаях к длительной ремиссии. В случае резистентной боли проводится оперативный невролиз. 

Невралгия латеральной кожной ветви межреберных нервов проявляется похожими клиническими признаками в виде боли на ограничейном участке в боковой части грудной стенки, усипивающейся при глубоком вдохе, кашле и чихании. Решающим диагностическим признаком служит исчезновение боли после инъекции местного анесгетика. 

Невралгия длинного грудного нерва

Невралгия длинного грудного нерва, располагающегося кзади от сплетения и подмышечной артерии, прободающего среднюю лестничную мышцу и достигающего самого верхнего зубца передней зубчатой мышцы. Вдоль этой мышцы, которая составляет медиальную стенку подмышечной ямки, он проходит дорсально от латеральных грудных артерии и вены по направлению вниз и отдаст при этом тоненькие веточки к каждому зубцу передней зубчатой мышцы. 

В большинстве случаев он покрыт медиальным краем широчайшей мышцы спины. Передняя зубчатая мышца является составной частью мощной мышечной петли, фиксирующей медиальний край лопатки к грудной клетке (ромбовидно-зубчатаяпетля). Повреждение длинного грудного нерва может произойти при травме или при выраженной физической активности, вовлекающей в движение плечевой пояс, лестничные мышцы. 

Невралгия длинного грудного нерва может быть обусловлена невралгической амиотрофией, а может возникать при ношении грузов в рамках «рюкзачного паралича». 

Встречается при наложении слишком тугой повязки для прекращения грудного вскармливания, а также после ношения гипсовой повязки и абдукционной шины. 

Может возникать и после удара по плечу, но нередко развивается у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, в том числе в отсутствие какой-либо заметной травмы или необычной нагрузки. 

Клиническая картина мононевропатии длинного грудного нерва включает боль и слабость в лопатке и плечевом суставе. Пациенты испытывают трудности при отведении руки или подъеме ее над головой. В положении пациента с вытянутыми вперед руками и упором в стенку проявляется феномен «крыловидной лопатки». 

Лопатка приподнимается над грудной клеткой, поскольку ослабленная зубчаггая мышца не может удержать ее. Объективно при поражении длинного фудного нерва в покое заметно, что позвоночный край лопатки несколько отстоит от грудной клетки и слишком приближен к средней линии. Лопатка легко вращается, при этом нижний угол поворачивается к средней линии, а акромиальный отросток — в каудальном направлении.

Диагноз невралгии длинного грудного нерва устанавливают на основании вышеупомянутых клинических признаков и обнаружения при ЭМГ потенциалов фибрилляции, затрагивающих только переднюю зубчатую мышцу. Определение скорости проведения потенциала по длинному грудному нерву технически затруднено. 

Невралгия дорсального нерва лопатки

Невралгия дорсального нерва лопатки, представляющего собой заднюю ветвь плечевого сплетения и состоящего из волокон СЗ-С5. Он прободает среднюю лестничную мышцу и проходит по медиальному краю мышцы, поднимающей лопатку, к верхнему углу лопатки. 

Далее нерв идет параллельно медиальному краю лопатки по внутренней поверхности ромбовидной мышцы. Дорсальный нерв лопатки содержиг только двигательные волокна. Иннервируемые им ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая лопатку, поднимают и приводят медиальный край лопатки, поворачивая при этом лопатку кнугри.

Обе мышцы совместно с передней лестничной образуют «вожжи», управляющие медиальным краем лопатки. У пациентов при поражении дорсального нерва лопатки появляется невропатическая боль в области лопатки (не снижающаяся при приеме НПВП) и определяется слабо выраженная патологическая установка лопатки, нижний угол которой при этом слегка ротирован кнаружи, а внутренний край отда лен от средней линии и слегка отстоит от грудной клетки. 

В отличие от «крыловидной» лопатки при параличах зубчатых и трапециевидной мышц, которое усугубляется при поднятии руки, при парезе ромбовидных мышц лопатки в этой ситуации «выравнивается».

Функциональный дефект при парезе ромбовидных мышц предстанляет собой ухудшение фиксации лопатки, которое может ограничивать функцию руки при движениях, связанных с приложением особенно большой силы, функция мышцы, паднимающей лопатку, как правидо, полностью компенсируется трапециевидной мышцей. 

Атрофия и парез становятся заметными лишь в ситуации, когда пациент сильно отводит плечи кзади и одновременно пытается скрестить за спиной вьшрямленные руки, например, при положении пациента лежа на животе. Можно также упереться руками в бедра и максимально отводить локти назад. 

Невралгия подлопаточного нерва

Невралгия подлопаточного нерва (синдром задней лестничной мышцы), проходящего под задней лестничной мышцей в виде чисто двигательных ветвей от верхнего первичного ствола и от заднего пучка к подлопаточной мышце (медиальная ветвь) и к большой круглой мышце (латеральная ветвь), проявляется болью в лопатке и плече, не купирующейся НПВП. 

Иннервируемые мышцы обеспечивают стабильность плечевого сустава и, кроме того, ротируют плечо внутрь, а мелкие суставные ветви подлопаточного нерва иннервируют заднюю часть капсулы плечевого сустава.

При парезе обеих этих мьшщ внутренняя ротация тем не менее осуществляется с помощью большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и передней порции дельтовидной мышцы, но пациенты не в состоянии почесать нижнюю часть спины или завести кисть за область поясницы.

Невралгия подключичного нерва

Невралгия подключичного нерва, берущего волокна из корешков C5 и С6, отходящего от первичного ствола плечевого сплетения, проявляется болью в ключице, осущестапяет исключительно двигательную иннервацию подключичной мышцы и досгигает ее, проходя в каудальном направлении кпереди от подключичной артерии в заднем треугсшьнике шеи. 

Часто он отаает в медиальном направлении ветвь к диафрагмальному нерву. Функция подключичной мышцы состоит в том, что она смещает латеральную часть ключицы назад и медиально, стабилизируя тем самым акромиально-ключичный сустав. 

Собственная фасция мышцы соединена с ключично-грудной фасцией. Благодаря этому соединению просвет вены не спадается. Парез подключичной мышцы приводит к гипермобильности акромиально-ключичного сустава. Межреберно-плечевые нервы образованы волокнами из корешков Th2, иногда также Th1 и Th3, и отходят от медиального пучка плечевого сплетения. 

Существует, как правило, 2 или 3 ветви нерва, которые образуются в результате соединения медиальнога кожного нерва плеча с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и Ill межреберных нервов. Они прободают переднюю зубчатую мышцу и иннервируют кожу подмышечной области и внутренней части плеча вместе с медиальным кожным нервом плеча. 

Нервы состоят в топографической связи с грудными лимфатическими узлами и могут быть поражены при метастазах рака молочной железы. Они часто повреждаются при удалении подмышечных лимфоузлов, так что примерно у половины оперированных пациентов наблюдается нарушение чувствительности на внутренней стороне проксимальной части плеча и невропатический болевой синдром в той же области.

Невралгия грудо-спинного нерва

Невралгия грудо-спинного нерва, берущего волокна корешков C6-C8, отходящего от плечевого сплетения в составе заднего пучка, свободно тфоходя над латеральным краем лопатки в сопровождении грудноспинных сосудов через соединительную ткань подмышечной впадины, иннервируя находящуюся в задней подмышечной складке широчайшую мышцу спины. 

Невропатия проявляется болью в подмышечной впадине, отсутствием рельефа мускулатуры по задней аксиллярной линии. В целом выпадение функции широчайшей мышцы спины не имеет большого значения, так как приведение руки при этом осуществляют неповрежденные большая грудная и большая круглая мышцы. 

При парезе широчайшей мышцы спины пациент, например, не в состоянии в положении на животе отвести кзади (с преодолением сопротивления) выпрямленные и рагированные кнутри руки, а также привести их друг к другу так, чтобы соприкоснулись ладони. Изолированное поражение грудоспинного нерва наблюдается редко. 

Он может быть вовлечен в патологический процесс при нарушении функции плечевого сплетения с поражением заднего пучка или его (более каудальных) приводящих волокон при операциях в подмышечной области, прежде всего при удалении подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы. Нерв также может быть поражен при невралгической амиотрофии. 

Невралгия грудных нервов

Медиальный и латеральный грудные нервы несут двигательные валокна С5-Тh1 из латерального или медиального пучка. Они прохсдят в вентральной части дельтовидногрудного треугольника над аксиллярными артерией и веной либо между этими сосуцами к передней стенке подмышечной впадины. 

Ветви дпя большой и малой грудных мышц прободают совместно с грудо-акромиальными артерией и веной ключично-грудную фасцию и иннервируют малую грудную мышцу (медиальная ветвь, C8-Th1) и большую грудную мышцу (латеральный грудной нерв, С5-С7). 

От обоих нервов отходят суставные ветви как к верхней части плечевого сустава, тах и к акромиально-ключичному сочленению. Припоражении грудных нервов наблюдается боль в плече, передней грудной стенке и подмышечной впадине, атрофия большой грудной мышцы, нарушается приведение руки.

Невралгия диафрагмального нерва

Невралгия диафрагмального нерва, несущего волокна преимущественно из 4-го шейного корешка, а также СЗ и С5. Он покидает плечевое сплетение на самом проксимальном уровне, прохсдит позади каудальной части передней лестничной мышцы, где всегда распопагается латерально от восходящей шейной артерии. 

Под внутренней яремной веной и местом ее слияния с подключичной веной диафрагмальный нерв проходит над медиальным краем передней лестничной мышцы в верхние отдепы средостения, находясь при этом в тесном контакте с куполом плевры. Левый диафрагмальный нерв часто при этом бывает прикрыт боковой долей вилочковой железы. 

Затем диафрагмальные нервы, сопровождаемые перикардио-диафрагмальными сосудами, проходят кпереди от корней легких к диафрагме. Моторные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, сенсорные волокна проводят раздражение от купола плевры и от средостенньи участков плевры и перикарда, а также брюшины, покрывающей диафрагму, печень, желчный пузырь и поджелудочную железу. 

Этим объясняется существование зон Захарьина-Геда в области плеча (СЗ и С4) при заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. 

Невралгия диафрагмального нерва может изолированно встречаться при дифтерии, туберкупезе, а также при опухолях средостения, лимфаденитах. Могут наблюдаться икота, боли в подреберье с иррадиацией в грудную клетку, шею, иногда в руку и плечо. При одностороннем поражении наступает паралич соответствующей половины диафрагмы при вдохе происходит опускание подреберья, при выдохе — его выбухание. 

Напряжение стенок живота асимметрично. При рентгеноскопии определяется высокое стояние нижнего края легкого в результате пареза диафрагмы. При парезах, вызванньк поражением корешков, следует обращать внимание на облигатные сопутствующие симптомы атрофию затьшочных мышц, нарушение иннервации мышц лопатки и нарушение чувствительности в сегментах СЗ и/или С4. 

Диабетическая торако-абдоминальная (трункальная) невропатия

Изолированное поражение нервов туловища встречается у пациентов с сахарным диабетом достаточно редко и связано с аутоиммунным поражением грудных корешков. В большинстве случаев страдают больные диабетом 2-го типа. Редко наблюдается двустороннее (асимметричное) поражение. 

Как правило, пациенты жалюктся на остро развившуюся жгучую или стреляющую сильную боль и пареггезии в более или менее обширной зоне грудной или брюшной стенки. Обычно поражаются только один или два грудных нерва.

Однако иногда формируется обширная зона нарушений чувствительности, к этим симптомам присоединяется интенсивная боль и/или аллодиния, так что пациент с трудом переносит давление собственной одежды. 

У меньшей части больных развивается парез брюшной стенки — абдоминальное «выбухание», напоминающее грыжу или опухоль. 

При клиническом обследовании наряду с вариабельной локализацией нарушений чувствигельности на туловище часто выявляются признаки дистальной симметричной полиневропатии. Протоз в целом благоприятный, регресс заболевания наблюдается в течение 3-6 месяцев, но иногда спустя 1-2 года. 

ДИАГНОСТИКА НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ И СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНОЙ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ 

В настоящее время методы дифференциальной диагностики невропатической и скелетно-мышечной боли в грудной клетке недостаточно разработаны и не внедрены в клиническую практику. 

Электронейромиография межреберных нервов не стандартизирована для мелких ветвей межреберных нервов (дорзальных, латеральных, передних) и плечевого сплетения. 

Игольчатая миография мышц грудной клетки часто чревата пневмотораксом и должна выполняться под УЗИ-навигацией.

В научных исследованиях применяется биопсия кожи с исследованием степени пораясения интраэпидермальных нервных волокон в зоне пораже ния нерва и сравнение со здоровой стороной, однако в рутинной клинической практике этот метод вряд ли найдет широкое применение из-за малого чиспа лабораторий, выполняющих окраску и микроскопию биоптата кожи.

В качестве перспективной методики можно рассматривать инфракрасную термографию — исследование распределения температуры по поверхности грудной клетки.

Визуализированные температурные поля позволяют судить о состоянии кровотока и определить зоны и степень воспаления по повышению локальной температуры, а также оценить эффективность терапии в динамике.

Дефицитарная неврологическая симптоматика тоже может быть визуализирована при помощи термографии.

Лечение невропатической боли в области грудной клетки https://travmakab.ru/news/791

Боль в ребрах при вдохе, что это? https://travmakab.ru/news/781

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду R07.3:



• Боль в передней стенке грудной клетки - R07.3
• Боль плевральная - R07.3
• Боль реберная - R07.3
• Плевралгия - R07.3
• Плевродиния - R07.3

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Боль в горле и в груди - код МКБ-10: R07
• Боль в горле - код МКБ-10: R07.0
• Боль в груди при дыхании - код МКБ-10: R07.1
• Боль в области сердца - код МКБ-10: R07.2
• Другие боли в груди - код МКБ-10: R07.3
• Боль в груди неуточненная - код МКБ-10: R07.4

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии