Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка 3-4 мес.

Клинический осмотр в возрасте 3–4 месяцев

Положительные тесты Ортолани и Барлоу определяются обычно от нескольких дней до нескольких месяцев жизни.

Затем возможны три варианта развития ситуации:

• Гипермобильность связок и капсулы тазобедренного сустава не исчезает в течение нескольких месяцев. Тесты Ортолани и Барлоу остаются положительными в течение более длительного периода.

Такой вариант развития встречается крайне редко.

• Гипермобильность связок и капсулы тазобедренного сустава устраняется самостоятельно в течение нескольких месяцев, головка бедренной кости погружается в вертлужную впадину и тазобедренный сустав развивается нормально.

В некоторых случаях тазобедренный сустав не претерпевает оптимального развития, несмотря на то что головка бедренной кости находится в вертлужной впадине.

Головка бедренной кости не полностью покрыта вертлужной впадиной, что указывает на ацетабулярную дисплазию. У ребёнка с ацетабулярной дисплазией патологические признаки при клиническом осмотре могут не обнаруживаться.

• Бедро остаётся в положении вывиха, что приводит в течение первых 2 или 3 месяцев после рождения к контрактуре подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц, в особенности длинной приводящей мышцы. Контрактура препятствует вправлению бедра при выполнении теста Ортолани. Вначале приводящая контрактура не столь очевидна и легко может остаться незамеченной. Иногда на неё впервые обращает внимание мама или няня, испытывая трудности при смене подгузника в результате неполного разведения ног (см. рис. 9.1). В норме 3-месячному ребёнку при сгибании в тазобедренных суставах под углом 90° ноги можно развести на 80–90°. Отведение менее 60° следует расценивать как патологический признак, который является основанием для выполнения рентгенографии. (!)

У детей в возрасте 2–3 месяцев с вывихом бедра определяется дополнительная ягодичная складка.

Бедро в случае вывиха становится сравнительно короче, создавая излишек мягких тканей, образующих дополнительную складку. Такая складка располагается вблизи промежности, а не где-то еще на задней поверхности бедра. (!) (см. рис. 9.1).

Подобные складки присутствуют у 20 % детей, не имеющих патологических изменений со стороны тазобедренных суставов, поэтому наличие дополнительной ягодичной складки без ограничения отведения не имеет клинического значения. 

Рис. 9.14. (а) Разницу в длине бёдер можно определить, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. (б) По сути, такой способ лучше теста Галеацци (рис. 9.1, а и 9.15, в), поскольку последний будет положительным и при разнице в длине ног ниже коленного сустава. Данный же метод позволяет оценить только разницу в длине бёдер

Обычные паховая и ягодичная складки на стороне вывиха длиннее и глубже, чем на здоровой стороне.

Для одностороннего вывиха также характерна разница длины бёдер, которая может быть выявлена с помощью теста Галеацци (см. рис. 9.1). При его выполнении ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах таки образом, чтобы стопы стояли на смотровом столе.

При разнице в длине ног на уровне коленных суставов с укорочением на стороне вывиха говорят о положительном тесте Галеацци. Разницу в длине ног также можно определить при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах под углом 90° (рис. 9.14).

По сути, такой способ лучше, поскольку тест Галеацци будет положительным и при разнице в длине ног ниже коленного сустава. В возрасте 2–3 месяцев разница в длине ног не столь очевидна и её легко не заметить. (!) При двухстороннем вывихе разница длины ног отсутствует, а отведение симметрично ограничено. (!)

Степень ацетабулярной дисплазии

Степень ацетабулярной дисплазии определяется на основании ацетабулярного угла и таблицы Тонниса—Бранкена (Tönnis & Brunken).

Рентгенограмма таза в переднезадней проекции (схема).

Для диагностики вывиха бедра и ацетабулярной дисплазии проводится несколько линий. Через Y-образные хрящи проведена горизонтальная линия Хильгенрайнера (Hilgenreiner) или Y-линия. Y-образный хрящ представляет собой общую пластинку роста для подвздошной, седалищной и лонной костей. Перпендикулярно линии Хильгенрайнера через наружный край вертлужной впадины проведена линия Перкинса (Perkins). При нормальных тазобедренных суставах и ацетабулярной дисплазии медиальный край проксимального метафиза бедренной кости расположен кнутри от линии Перкинса, а при вывихе бедра – кнаружи от неё. Степень ацетабулярной дисплазии определяется по ацетабулярному углу, который часто обозначается аббревиатурой АУ и также называется ацетабулярным индексом. Ацетабулярный угол образован линией Хильгенрайнера и линией, проведённой через свод вертлужной впадины (линия свода вертлужной впадины). На рисунке показаны нормальный правый тазобедренный сустав и врождённый вывих левого бедра с увеличенным ацетабулярным углом. При вывихе бедра также имеет место недоразвитие вертлужной впадины, а оссификация эпифизов выражена в меньшей степени, чем на противоположной здоровой стороне. Плавная в норме линия Шентона (Shenton), образованная дугой нижнего края верхней ветви лобковой кости и медиальным краем метафиза бедренной кости, прерывается при вывихе бедра (и при выраженном антеверзио-вальгусном положении проксимального отдела бедренной кости). (б) Рентгенография таза ребёнка 6 месяцев в переднезадней проекции: проведены линии Хильгенрайнера и Перкинса. Справа визуализируется нормальный тазобедренный сустав. Слева определяется врождённый вывих бедра. Вывих бедра всегда сопровождается недоразвитием вертлужной впадины (ацетабулярной дисплазией).

Пороговые значения ацетабулярного угла в градусах при ацетабулярной дисплазии лёгкой и тяжёлой степени в зависимости от возраста и пола, по данным Тонниса и Бранкена

Ацетабулярная дисплазия лёгкой степени: пороговые значения соответствуют средним плюс однократное значение среднеквадратического отклонения.

Ацетабулярная дисплазия тяжёлой степени: пороговые значения соответствуют средним плюс двукратное значение среднеквадратического отклонения. Тазобедренные суставы с величиной ацетабулярного угла, лежащей между средним и одно-, двукратным значением среднеквадратического отклонения (ацетабулярная дисплазия лёгкой степени), развиваются нормально в 40 % случаев, демонстрируют повышенное нормальное значение в 40 % случаев и в 20 % случаев являются диспластичными. Тазобедренные суставы с величиной ацетабулярного угла, соответствующей среднему значению плюс двухкратное или более значение среднеквадратического отклонения (ацетабулярная дисплазия тяжёлой степени), не претерпевают нормального развития (персистирующая ацетабулярная дисплазия) при отсутствии лечения. Значения, представленные в круглых скобках, выше, чем можно было ожидать на изменяющейся кривой. Речь идёт о значениях между выше- и нижележащими показателями.

Клинический осмотр в возрасте около 1 года

По мере взросления ребёнка отведение при отсутствии вывиха бедра уменьшается, в то время как на стороне вывиха формируется приводящая контрактура. Другими словами, разница отведения становится менее выраженной и её сложнее определить. В то же время дополнительная ягодичная складка исчезает, а обычные — паховая и ягодичная — складки становятся такими же по длине и глубине, как на здоровой стороне. Происходит самокоррекция мягких тканей. В отличие от этого, разница в длине ног увеличивается.

Клинический осмотр после начала ходьбы

Иногда врождённый вывих бедра диагностируется в более старшем возрасте. Чаще всего это касается двухстороннего поражения. В таких случаях определяется симметричное ограничение отведения, которое не так просто выявить, как при дефиците отведения с одной стороны при одностороннем 

вывихе. Кроме того, разница длины ног отсутствует, что обусловлено двухсторонним вывихом бёдер, поэтому в большинстве случаев определяется укорочение обоих бёдер. Когда такие дети встают на ноги, обращает на себя внимание широкий промежуток между бедрами в области промежности. Помимо этого, определяется патологически вогнутая спина (гиперлордоз) и передний наклон таза. Родители часто отмечают у ребёнка утиную походку.

Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) положительный. Он позволяет оценить силу отводящих мышц бедра. Врач просит пациента поднять левую ногу. При нормальной силе отводящих мышц правого бедра левая половина таза будет в поднятом положении. В таком случае тест Тренделенбурга будет отрицательным. При вывихе бедра расстояние между точками прикрепления отводящих мышц бедра укорачивается, что делает их слишком длинными и поэтому менее эффективными. Когда ребенок опирается на ногу на стороне вывиха при поднятой противоположной ноге, противоположная сторона таза будет опускаться. В таком случае тест Тренделенбурга будет положительным.

• Дополнительное обследование: когда следует выполнять ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов или их рентгенографию в переднезадней проекции? Эти исследования выполняются, когда врач при клиническом осмотре выявляет признаки возможной дисплазии тазобедренного сустава. Дополнительное рентгенографическое исследование 

рекомендовано, если при клиническом осмотре патологических изменений выявлено не было, но у членов семьи отмечалась дисплазия тазобедренного сустава либо ребенок родился в тазовом предлежании или с кривошеей.

Ультразвуковое или эхографическое исследование основано на использовании звуковых волн. Подобное исследование эффективно до одного года. Более старшим детям его выполнять нецелесообразно. Преимуществом ультрасонографического исследования является отсутствие лучевой нагрузки. Недостаток метода заключается в том, что для получения корректного заключения исследование должен выполнять опытный специалист. Недостаточный опыт специалиста увеличивает риск нераспознавания аномалии тазобедренных суставов или ложноположительной диагностики несуществующих изменений. Преимущество рентгенографии заключается в простоте оценки полученных данных по сравнению с ультрасонографией. Несомненным недостатком рентгенологического исследования является лучевая нагрузка.

Положительные тесты Ортолани и Барлоу легко визуализировать ультрасонографически, поскольку данное исследование позволяет провести динамическую оценку. В случаях, когда у ребенка старше 1–2 месяцев тесты Ортолани и Барлоу отрицательные, но при клиническом осмотре выявляются другие патологические признаки (например, ограничение разведения), рекомендуется выполнять ультрасонографическое исследование. То же касается случаев, когда при клиническом исследовании патологические изменения не выявлены, но существует высокий риск развития дисплазии тазобедренных суставов. При обнаружении патологических изменений по результатам ультрасонографии выполняется рентгенография таза в переднезадней проекции.

Лечение

Первичная медицинская помощь: все дети в возрасте 3 месяцев должны быть осмотрены на предмет дисплазии тазобедренных суставов. Рентгенографическое исследование необходимо назначать при наличии признаков дисплазии, а также детям с высоким риском развития этого состояния.

Специализированное лечение: нестабильность тазобедренного сустава. Лечение в стременах Павлика (Pavlik) в положении отведения в течение 8 недель.

Когда направлять: при наличии клинических и/или рентгенографических признаков дисплазии тазобедренных суставов.

Ацетабулярная дисплазияю лечение

Лечение осуществляется при наличии рентгенографических признаков ацетабулярной дисплазии.

До 3 месяцев осуществляется лечение в стременах Павлика. У детей 3–6 месяцев используются стремена Павлика или отводящий ортез Виссера (Visser). Маленьким детям в этом возрасте назначают стремена Павлика, а крупным — отводящий ортез Виссера. Для более старших детей стремена Павлика слишком малы. Лечение детей с ацетабулярной дисплазией осуществляется с помощью динамического отводящего ортеза (отводящего ортеза Виссера) в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Детям в возрасте от 1 до 2 лет назначают ортез Хильгенрайнера (Hilgenreiner), обычно на 6 месяцев. Ортез позволяет ребёнку ходить. Условия, которые должен обеспечивать отводящий бедренный ортез при лечении дисплазии тазобедренных суставов.

Условия, которым должен соответствовать отводящий бедренный ортез при лечении дисплазии тазобедренных суставов

• Тазобедренные суставы удерживаются в положении сгибания для нейтрализации контрактуры подвздошно-поясничной мышцы
• Тазобедренные суставы удерживаются в положении 90º сгибания и 30–60º отведения для оптимальной центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине
• Следует избегать максимального форсированного отведения во избежание ишемического некроза головки бедренной кости
• Тазобедренные суставы должны сохранять подвижность в определённых пределах для обеспечения оптимальных условий питания хряща

Ортез должен быть удобным в использовании и не вызывать гиперчувствительности

Лечение в режиме отведения у детей старше 2 лет не обеспечивает лучшие, по сравнению с естественным восстановлением, результаты. Естественное восстановление может происходить примерно до 4 лет. В более старшем возрасте можно ожидать положительного изменения ацетабулярного угла на несколько градусов. Если к 4 годам перспектива нормализации ацетабулярного угла не наблюдается, то для обеспечения оптимального покрытия головки бедренной кости необходимо выполнить остеотомию таза.

Подвывих (вывих) бедра у детей до 6 месяцев, лечение

В 80–90 % случаев вправления бедра у детей в возрасте до 6 месяцев можно добиться с помощью отводящего бедренного ортеза (отводящий бедренный ортез Виссера) или стремян Павлика. Через 2 недели после начала использования ортеза или стремян эффективность вправления может быть оценена посредством рентгенографии таза в переднезадней проекции или ультрасонографии тазобедренного сустава. При рентгенографии таза используют рентгенпрозрачный ортез. Если вправление достигнуто, лечение с помощью отводящего бедренного ортеза или стремян продолжают до нормализации ацетабулярного угла по результатам рентгенографии в переднезадней проекции (как правило, в течение 6 месяцев). При невозможности вправления показано закрытое вправление в условиях анестезии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в положении 90–100° сгибания и 45–60° отведения в тазобедренных суставах в течение 3 месяцев с последующим переходом на ношение отводящего ортеза до нормализации ацетабулярного угла по результатам рентгенографии в переднезадней проекции. Лечение, по необходимости, продолжают до 2-летнего возраста. В ряде случаев для достижения вправления требуется выполнение тенотомии длинной приводящей и поясничной мышц. Необходимость открытого вправления в этом возрасте возникает редко.

Подвывих/вывих бедра у детей 6–18 месяцев, лечение

При вывихе бёдер, когда отведение в тазобедренных суставах не превышает 30°, в первую очередь с помощью уравновешенного вытяжения, устраняется приводящая контрактура. При таком вытяжении для устранения контрактуры поясничной мышцы бёдра сгибают под углом 90°. В течение 2 недель бедра медленно разводят, устраняя контрактуру приводящих мышц. Затем посредством манёвра Ортолани в условиях анестезии осуществляется вправление бёдер с последующей иммобилизацией кокситной повязкой в положении 90–100° сгибания и 45–60° отведения. При неэффективности закрытого вправления в условиях анестезии из медиального доступа выполняется тенотомия длинной приводящей и поясничной мышц. Если и в этом случае попытка вправления оказывается безуспешной (в 5 % случаев), у детей младше 12 месяцев из того же доступа (доступ Лудлофа [Ludloff]) осуществляется открытое вправление бедра. У детей старше 12 месяцев используется передненаружный доступ.

При открытом вправлении из передненаружного доступа капсула сустава рассекается Т-образно в переднем отделе и из ямки вертлужной впадины удаляется избыток жировой ткани, а также удлинённая и увеличенная связка головки бедренной кости (круглая связка). Кровоснабжение через круглую связку обеспечивается минимально. Поперечная связка вертлужной впадины рассекается. Подвёрнутая вертлужная губа расправляется и оставляется интактной. Производится вправление бедра, восстанавливается целостность капсулы. После открытого вправления на 3 месяца накладывается кокситная повязка с последующей её заменой отводящим ортезом до нормализации ацетабулярного угла по данным рентгенографии таза в переднезадней проекции либо до достижения ребёнком возраста 2 лет. Ацетабулярная дисплазия может быть устранена почти во всех случаях, если вправление бедра осуществлено в возрасте до 12 месяцев, и в 50 % случаев, если вправление достигнуто между 1 и 2 годами жизни. Решение об остеотомии таза принимают, как правило, не ранее 4 лет. Коррекция вальгусного положения и антеверсии проксимального отдела бедренной кости устраняется обычно самостоятельно.

Подвывих/вывих бедра в возрасте 18 месяцев — 3 года, лечение

В таких случаях выполняется тенотомия длинной приводящей и подвздошно-поясничной мышц и открытое вправление вывиха. По необходимости, при выраженном вальгусном положении и антеверсии проксимального отдела бедренной кости, выполняется проксимальная варизирующая наружно ротационная остеотомия бедра. При высоком вывихе бедренная кость укорачивается на длину, соответствующую выстоянию головки бедренной кости над краем вертлужной впадины. На завершающем этапе выполняется остеотомия таза по Пембертону или Солтеру. У детей старше 2,5 лет при двухстороннем вывихе целесообразно осуществлять вмешательство на одном тазобедренном суставе в одну хирургическую сессию.

Подвывих/вывих бедра у детей старше 3–5 лет, лечение

У таких детей почти всегда наблюдается двухсторонний вывих бёдер. В таких случаях чрезвычайно сложно добиться вправления и удержать головку бедренной кости в вертлужной впадине. Здесь следует всесторонне оценить ситуацию. В большинстве случаев лучше оставить всё как есть, особенно при двухстороннем вывихе. Полный вывих не приводит к развитию болевого синдрома, однако у ребёнка будет переваливающаяся походка.

У детей в возрасте 6–18 месяцев при вывихе бёдер, когда отведение в тазобедренных суставах не превышает 30°, в первую очередь с помощью уравновешенного вытяжения, устраняется приводящая контрактура. При таком вытяжении, для устранения контрактуры поясничной мышцы, бёдра сгибают под углом 90°. Затем в течение 2 недель бедра медленно разводят, устраняя контрактуру приводящих мышц. После того как достигнуто полное разведение бёдер, на стороне вывиха (слева) часто можно заметить, что нога ротирована кнаружи и внутренняя ротация невозможна. Причиной этому служит контрактура подвздошно-поясничной мышцы

Осложнения

Осложнением лечения является ишемический некроз головки бедренной кости. Подобное осложнение никогда не разовьётся, если вывих не лечить. При лечении с помощью ортеза Виссера и стремян Павлика ишемический некроз головки бедренной кости развивается в небольшом проценте случаев. Следует избегать форсированного отведения, увеличивающего риск развития ишемического некроза головки бедренной кости. Лечение с помощью вытяжения снижает вероятность развития ишемического некроза головки бедренной кости; при хирургическом лечении риск увеличивается. Иммобилизация тазобедренных суставов кокситной повязкой после вправления, в положении отведения 70°, связана с очень высоким риском развития ишемического некроза головки бедренной кости, вероятность которого достигает 70 %. По этой причине подобных действий необходимо избегать.

Ишемический некроз головки бедренной кости на фоне форсированного отведения обусловлен сдавлением медиальной артерии, огибающей бедренную кость, или её повреждением во время операции. Изменениям необходимо  давать рентгенографическую оценку в течение 2 лет после лечения дисплазии тазобедренного сустава. В большинстве случаев лечение детям и подросткам не требуется. В небольшом количестве случаев деформация головки бедренной кости и ацетабулярная дисплазия устраняются либо посредством остеотомии бедренной кости или соответствующей ацетабулопластики, либо с помощью и того и другого. В возрасте до 8 лет избыточный рост большого вертела можно контролировать с помощью эпифизиодеза, а у взрослых — посредством дистального перемещения большого вертела для улучшения силы отводящих мышц. Выраженная разница в длине ног может быть устранена с помощью соответствующих вмешательств.

В течение периода динамического наблюдения, равного 12 годам, у 17 % пациентов, получавших лечение по поводу вывиха бедра с отличными результатами, отмеченными в возрасте 3 лет, сохраняются признаки ацетабулярной дисплазии