Кривошея

• Жалобы: кривошея обычно имеет врожденный характер, но иногда развивается в более старшем возрасте.

• Обследование: боковой наклон головы в сторону поражения, подбородок развернут в противоположную сторону.

Проще всего определить сторону поражения, если провести воображаемую линию через зрачки.

Линия указывает на плечо на стороне поражения (рис. 2.2).

• Дифференциальная диагностика:

Кривошея:

• инфантильная кривошея (врожденная мышечная кривошея)
• ювенильная мышечная
• кривошея костная кривошея
• глазная кривошея

• Пояснение: кривошея. Причины врожденной и ювенильной кривошеи неизвестны.

Инфантильная мышечная кривошея. В 20 % случаев, между 10 днями и 4 неделями жизни в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть и пальпаторно определить участок припухлости (рис. 2.3).

В течение 4 недель после появления припухлость постепенно уменьшается, а к 4—6 месяцам полностью исчезает.

В 80 % случаев припухлость не видна или не распознаётся, а патологическое состояние позже идентифицируется на основании контрактуры одной или обеих головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца имеет грудинное и ключичное начала. Общее мышечное брюшко прикрепляется к сосцевидному отростку и затылочной кости непосредственно позади ушной раковины (рис. 2.4).

Не ясно, что служит причиной отёка грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ранее считалось, что в процессе тяжелых родов (тазовое предлежание, наложение щипцов) происходило кровоизлияние в мышцу с последующим фиброзным изменением гематомы.

Тем не менее в зоне отёка никогда не находили кровь. Сегодня полагают, что фиброзная ткань присутствует уже к моменту рождения.

В 90 % случаев кривошея разрешается самостоятельно в течение первого года жизни.

Если деформация сохраняется, то приводит к деформации лица и черепа в виде их уплощения на стороне контрактуры (плагиоцефалия). У 20 % пациентов с инфантильной кривошеей имеется дисплазия тазобедренного сустава.

При отсутствии контрактуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы причинами кривошеи могут являться врожденная аномалия скелета или нарушения со стороны органа зрения.

Ювенильная мышечная кривошея. В ряде случаев мышечная кривошея появляется в детском возрасте. В таком случае имеется контрактура обеих головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Данное состояние спонтанно не разрешается.

Костная кривошея. Причиной кривошеи могут являться наличие полупозвонка, либо нарушение сегментации позвонков на одном или нескольких уровнях. При выраженном укорочении шеи у пациента также имеется синдром Клиппеля—Фейля.

Синдром Гольденхара (Goldenhar), или окуло-аурикуло-вертебральная дисплазия, представляет собой особую форму костной кривошеи, где кроме патологически измененных позвонков имеются аномалии глаза и уха в виде эпибульбарных дермоидных кист и периаурикулярных кожных аномалий.

Глазная кривошея. Эта аномалия носит врожденный характер, но выявляется обычно примерно к 9-му месяцу при появлении навыка самостоятельного сидения. Парез внешних мышц глазного яблока, как правило верхней косой мышцы, приводит к косоглазию и диплопии при горизонтальном положении головы. Чтобы избежать двоения в глазах, ребенок вынужден наклонять голову во фронтальной плоскости.

Дополнительное обследование

• Дополнительное обследование: рентгенография шейного отдела позвоночника для подтверждения или исключения костной формы кривошеи. При инфантильной или врожденной мышечной кривошее необходимо выполнить ультрасонографию тазобедренных суставов или рентгенографию таза в переднезадней проекции для контроля дисплазии тазобедренных суставов.

Первичная медицинская помощь

• Первичная медицинская помощь: пациента с инфантильной мышечной кривошеей, как правило, направляют к детскому физиотерапевту, где ребенок получает лечение до 18 месяцев. Под контролем детского физиотерапевта родители выполняют растягивающие упражнения. Остается неясным, влияют ли подобные упражнения на течение заболевания. В 90 % случаев инфантильная кривошея разрешается самостоятельно в течение первого года жизни.

• Когда направлять: с мышечной или костной кривошеей к хирургу-ортопеду следует направлять детей старше 18 месяцев. При отсутствии укорочения грудино-ключично-сосцевидной мышцы и костных аномалий ребенка необходимо направить к офтальмологу.

Специализированное лечение: инфантильная мышечная кривошея

• Специализированное лечение: инфантильная мышечная кривошея. Если в возрасте одного года деформация все еще сохраняется, то шансов на ее спонтанное разрешение остается немного. В таких случаях грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть хирургическим путем удлинена или пересечена в области ключичного и/или грудиного прикрепления (см. рис. 2.4).

Третий год жизни является оптимальным периодом для хирургического лечения, после которого асимметрия лица и черепа исчезает полностью. Вмешательство в более раннем возрасте увеличивает риск формирования обезображивающих рубцов и ретракции кожи в зоне удлинения или пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Провести хирургическую коррекцию не поздно даже более старшим детям. Хороший косметический результат можно получить в возрасте до 12 лет. С точки зрения сохранения симметрии лица, чем раньше начато лечение, тем лучший результат можно получить.

В послеоперационном периоде назначается круглосуточное ношение шейного ортеза в течение 6 недель (рис. 2.5).

В случае рецидива, кроме пересечения или удлинения мышцы в области ключичного и грудинного прикрепления, мышцу также необходимо пересечь на уровне сосцевидного отростка.

Ювенильная мышечная кривошея. Этот тип кривошеи самостоятельно, как правило, не устраняется и требует хирургического лечения.

Костная кривошея. На как можно более коротком участке следует выполнить спондилодез.

Глазная кривошея. Лечение у офтальмолога.