Боль в области таза у ребенка

Жалобы: пациент предъявляет жалобы на боль в области таза.

• Обследование: при патологических изменениях одного или обоих крестцово-подвздошных суставов будет определяться болезненность при локальном надавливании, а также положительный тест Патрика (Patrik) (тест Фабера (Faber) (рис. 4.1).

• Дифференциальная диагностика.

• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
• Септический сакроилеит.
• Опухоль.

Анкилозирующий спондилит

Пояснение: анкилозирующий спондилит. Заболевание характеризуется признаками воспаления суставов, при котором в первую очередь поражаются крестцово-подвздошные и межпозвонковые сочленения. Заболевание развивается в возрасте от 4 до 16 лет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в пятках, спине и в области крестцово-подвздошных суставов.

Для анкилозирующего спондилита характерны следующие симптомы:

• Пяточная боль, боль в нижней части спины или в области крестцово-подвздошных суставов продолжительностью более 3 месяцев и без очевидного улучшения.
• Скованность в грудо-поясничном отделе позвоночника, особенно в утренние часы.
• Экскурсия грудной клетки, не превышающая 5 см.
• Ирит или иридоциклит.
• Повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.
• Рентгенографические признаки эрозий и сужения крестцово-подвздошных суставов.
• Быстрый хороший ответ на прием НПВП.
• В 90 % случаев отмечается повышенный уровень HLA-B27 антигена. Ревматоидный фактор, как правило, отрицательный.

Наличие первых 4 симптомов в сочетании с рентгенографическими признаками двухстороннего сакроилеита является достаточным основанием для установления диагноза анкилозирующего спондилита, которым страдает 0,1 % людей старше 15 лет.

Данное заболевание в 45 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и проявляется обычно в конце периода полового созревания и молодом возрасте.

К первым проявлениям относится ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. При надавливании в области крестцово-подвздошных суставов, которые поражаются на очень ранней стадии заболевания, определяется болезненность. Этот симптом исчезает на поздней стадии после развития анкилоза суставов.

Шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс на более поздней стадии. Кроме крестцово-подвздошных и межпозвонковых суставов поражаются и тазобедренные суставы. В 20 % случаев процесс распространяется на периферические суставы. Ограничение экскурсии грудной клетки обусловлено воспалением рёберно-позвоночных суставов. У 40 % пациентов наблюдаются изменения со стороны органа зрения. На ранней стадии СОЭ остаётся в норме или повышена незначительно, однако, по мере прогрессирования заболевания, быстро увеличивается до сравнительно высокого уровня. При анкилозирующем спондилите ревматоидные факторы чаще, чем у здоровых людей, бывают отрицательными.

Септический сакроилеит

Боль чаще локализуется с одной стороны и обычно носит диффузный характер, что затрудняет диагностику. Все признаки инфекционного процесса могут быть слабовыраженными. При обследовании пальпаторно определяется локальная болезненность в области крестцово-подвздошного сустава. Боль в крестцово-подвздошном суставе усиливается при сгибании и одновременном приведении бедра. Другим провоцирующим тестом является тест Патрика или Фабера (см. рис. 4.1). Для подтверждения диагноза требуется пункция сустава.

Опухоль

Боль в области таза имеет различное происхождение и появляется главным образом после спортивных занятий. Также возможен ночной характер боли (табл. 4.1). 

Дополнительное обследование: рентгенография таза и прицельное исследование крестцово-подвздошных суставов. Сцинтиграфия позвоночника и таза, КТ и МРТ таза. Лабораторные исследования: С-реактивный белок, СОЭ и HLA-B27 антиген.

Лечение

Первичная медицинская помощь: анкилозирующий спондилит. Лечение заключается в приёме анальгетиков и ограничении нагрузки. Во избежание искривления позвоночника пациенту назначают физиотерапию. Нагрузки на позвоночник следует избегать. Лечение направлено на максимальное уменьшение выраженности процесса и предотвращение развития деформаций.

Когда направлять: при наличии патологических изменений органа зрения пациента необходимо направить к офтальмологу. При поражении крестцовоподвздошных суставов направляйте пациента сначала к ревматологу. При подозрении на гнойно-воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе или опухоль таза пациента необходимо направить к ортопеду.

Специализированное лечение: септический сакроилеит. При наличии признаков артрита крестцово-подвздошного сочленения диагностическое значение имеет пункция сустава. Лечение включает в себя режим покоя и антибиотикотерапии в течение 4 недель.

Опухоль. Лечение как доброкачественных, так и злокачественных опухолей необходимо осуществлять в специализированном медицинском учреждении.

Дифференциальная диагностика: тазовая боль

Пяточная, тазовая боль, боль в нижней части спины и/или скованность позвоночника, и/или ограничение экскурсии грудной клетки, и/или ирит, или иридоциклит в сочетании с двухсторонним сакроилеитом

• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Симптомы воспаления

• Септический сакроилеит

Боль различного характера, особенно после спортивных занятий

• Опухоль